麻疹并发重症肺炎20例的护理

2010-04-07徐武秀张丹茹

护理与康复 2010年7期

徐武秀,张红,张丹茹

(温州医学院附属育英儿童医院,浙江温州 325000)

麻疹是麻疹病毒引起的小儿急性呼吸道传染病,治疗、护理不当可引起严重的并发症,重症肺炎是麻疹较严重的并发症之一,不仅累及肺,也可并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克等,严重者还可并发多脏器功能衰竭[1]。2005年10月至2008年10月,本院感染科收治20例麻疹并发重症肺炎的患儿,经及时治疗及精心护理,除2例患儿抢救无效死亡外,其余均治愈出院,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组20例,男12例,女8例;年龄 5个月～7岁,平均4.6岁;患儿均经过ELISA法测麻疹抗体阳性而确诊;临床表现:有不同程度的发热,其中15例体温在39～40°C,伴有头痛、咳嗽、喘息、结膜充血等症状,18例第4天出现皮疹,为淡红色丘疹,多见于耳后发际,渐延及面、颈、躯干、四肢及手心、足底,2例皮疹症状不典型;肺部听诊有湿性啰音;胸片显示肺纹理增粗,肺部出现小斑片状阴影,以肺下野、中内带或心膈区为多;并发呼吸衰竭12例、心力衰竭3例、脑水肿2例、休克3例、多脏器功能衰竭2例。

2 护理

2.1 一般护理严格执行急性呼吸道传染病的消毒隔离制度;每4 h测体温1次,高热时忌用物理降温;重视皮肤护理,保持皮肤清洁、干燥;能进食患儿给予易消化食物,补充水分,利于排毒、退热、透疹。

2.2 呼吸衰竭的观察及护理呼吸衰竭是通气功能与换气功能障碍导致低氧和二氧化碳潴留所致。麻疹并发重症肺炎患儿发生呼吸衰竭以换气功能障碍为主,主要表现面色青紫、出现三凹征以及呼吸暂停,血气分析检查显示二氧化碳分压升高、血氧饱和度下降并伴有严重的酸中毒。本组12例出现呼吸衰竭。

2.2.1 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是预防和抢救呼吸衰竭的关键[2]。置患儿仰卧位或半卧位,有利于肺扩张,病情稳定可每4 h更换1次体位、每 2 h扣背1次;遵医嘱使用化痰药物,2次/d,连用5 d,有利于痰液排出;及时清除口鼻腔分泌物。本组患儿常规予等渗盐水10ml+溴环己胺醇15 mg雾化吸入,12例呼吸衰竭患儿雾化吸入时每次加用溴环己胺醇15 mg。

2.2.2 氧气吸入氧气吸入可以提高动脉血氧分压,有效地改善换气功能。根据患儿呼吸困难及低氧的程度选择鼻导管给氧或面罩给氧,鼻导管给氧氧流量1.5～2.0 L/min,面罩给氧氧流量5.0～7.0 L/min。吸氧过程中严密观察患儿的呼吸、心率、意识、紫绀、SaO2等变化,随时调整吸氧方法及氧流量。鼻导管给氧后患儿病情无好转,采用KR-3型高频喷射通气,驱动压力0.5～1.0 kg/cm2、频率80～100次/min、吸呼比为1∶1.5～1∶2,待患儿呼吸平稳、面色转红润、低氧症状改善后逐渐减慢工作频率,间歇使用直至完全脱离,停用期间密切观察病情,彻底清除呼吸道分泌物,常规低流量给氧,当出现呼吸困难或低氧时立即使用高频喷射通气,同时要注意增加肺通气量,增加二氧化碳的排出,防止二氧化碳潴留。本组8例用鼻导管给氧无法改善低氧症状,通过行高频喷射通气后低氧症状改善,呼吸平稳、面色红润,患儿未出现二氧化碳潴留。

2.2.3 呼吸机治疗期间的护理 12例呼吸衰竭患儿均用呼吸机治疗,上机第1天给予肺泡表面活性剂固尔苏(PS)气管内注入[3],给药剂量120 mg/次,6～12 h后患儿症状改善不明显,可重复用药,2次用药间隔≥12 h,使用PS后根据患儿临床症状、体征和血气分析结果调节呼吸机参数,并观察患儿皮肤是否红润、胸部起伏是否对称、自主呼吸是否与呼吸机协调一致等;在机械通气时,患儿烦躁不安、情绪波动较大,可引起人机对抗,影响通气效果,按医嘱使用镇静剂;呼吸机治疗时可引起回心血量减少,每小时观察患儿的血压、脉搏、末梢循环、尿量以及门静脉回流障碍引起的消化道出血情况。本组12例均出现人机抵抗,予地西泮0.3～0.5 mg/kg静脉注射,2～3 d后通气效果明显改善,人机对抗症状缓解,未发生消化道出血,呼吸机使用3～7 d,顺利脱机,2例因合并多脏器功能衰竭,家长放弃治疗后死亡。

2.3 心力衰竭的观察及护理呼吸衰竭导致低氧和二氧化碳潴留,使患儿心功能受到影响而发生心力衰竭,患儿有明显三凹征及紫绀,极度烦躁,皮肤苍白,气喘加剧,心率＞160～180次/min,尿少或无尿。因此,在治疗呼吸衰竭的同时加强心力衰竭的治疗与护理[4]。

2.3.1 病情观察每小时观察记录患儿意识、瞳孔、心率、心律、血压、呼吸、脉搏、体温。本组 3例出现烦躁不安,心率＞180次/min,四肢凉,皮肤紫绀,心音低钝,颈静脉怒张,立即报告医生并准备抢救物品和药品,积极配合抢救。经积极抢救和护理,患儿病情稳定。

2.3.2 强心药物治疗及护理强心剂能增加心肌收缩力,改善心肌泵血功能,扩张血管,降低心肌耗氧量,减轻心脏负荷。严格按时、按量给药,用药前测心率,婴儿心率＜100次/min、幼儿心率＜80次/min,立即报告医生,决定是否停药,用药后密切观察心率和心律变化,同时详细记录24 h出入量尤其是尿量,保证尿量20ml/h;用药时注意洋地黄口服药与其他药物分开服用,钙剂和洋地黄制剂有协同作用,避免同时使用;用药期间严密观察疗效,达到疗效指标是患儿安静、呼吸困难改善、心率减慢、食欲好转、尿量增加,同时密切观察洋地黄制剂的毒性反应,最常见反应是心律失常,表现为早搏、房室传导阻滞、心动过缓,其次是胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐等。本组3例出现心力衰竭,予毛花苷丙注射液30～40 μ g/kg加入20ml等渗盐水缓慢静脉注射,15min注射完毕,1～2次/d,心率减慢后按医嘱口服地高辛片,经治疗后心率、心律、尿量恢复正常,未发生洋地黄制剂的毒性反应。

2.4 中毒性脑病及脑水肿的观察及护理由于脑组织长期低氧导致脑循环障碍,脑组织的血管通透性增加,容易出现弥散性脑水肿,严重者可出现中毒性脑病,表现为精神萎靡、嗜睡、烦躁、呼吸困难、紫绀加剧以及呼吸频率较正常增加2倍以上。严密观察患儿的精神状态,监测血气分析;快速静脉滴注20%甘露醇125～150ml,2次/d,滴注时严密观察,液体切勿外渗,以免造成局部坏死;注意观察尿量,记录24 h出入量。本组2例出现脑水肿,经上述治疗及护理痊愈出院。

2.5 休克的观察及护理由于有效循环血量锐减、全身微循环障碍,引起组织缺血、低氧及代谢紊乱而导致休克。一旦发现患儿皮肤苍白、脉搏加快、四肢发冷等休克早期症状,及时置患儿中凹体位,以利呼吸、增加回心血量;迅速建立静脉通道,按医嘱补液,改善微循环,准确掌握输液原则,调整合适的输液速度;注意心率变化,遵医嘱给予强心剂;在抗休克的同时,给予头孢哌酮1.0 g+5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注2次/d。本组3例出现休克,经及时治疗和护理,症状明显改善,治愈出院。