电击伤患者的急救及护理

2010-04-07周建芳包永珍

护理与康复 2010年7期

周建芳,包永珍

(嘉兴市第二医院,浙江嘉兴 314000)

人体直接接触电源或高压电弧均可致电击伤。人体作为导电体,在接触电流时,即成为电路中的一部分,故除造成进出口皮肤组织的凝固坏死外,常引起进出口线路间的深部肌肉、肌腱、神经、血管、骨骼的损伤,有时还可引起心、肾、神经系统的损伤,其病情严重、并发症多,给患者带来很大的危害。2004年1月至2008年6月,本院急诊科收治电击伤患者36例,现将急救及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组36例,男32例,女4例;年龄4～61岁,平均年龄31岁;入院时间为电击后0.5～13 h;高电压(1～30 KV)致伤25例,低电压(220～380 V)致伤11例;意识清楚34例,惊恐、大喊大叫1例,运动性失语1例;高处坠落史15例;昏迷史18例,时间1～30min,其中 1例伴逆行遗忘;临床症状:头晕、头痛、乏力 20例,胸闷、胸痛11例,气促3例,四肢无力不能行走2例,四肢肌张力增高1例,骨筋膜室综合征1例,双上肢疼痛、功能障碍1例;皮肤烧伤 35例,面积1%～8%,深度Ⅱ～Ⅲ°;实验室检查:血白细胞升高 13例(10.09～20.81×109/L),乳酸脱氢酶(LD)升高20例(200～673 IU/L),肌酸激酶(CK)升高30例(190～8690 IU/L),肌酸激酶同工酶(CKMB)升高27例(17～483 IU/L),血、尿肌红蛋白升高12例(分别为 84～ 2198 IU/L、381～4000 IU/L);头部CT显示:左额叶血肿1例,左上颌窦后壁骨折伴血肿1例,左颧弓骨折1例;X线摄片显示:双侧肱骨头骨折伴半脱位1例,腰椎压缩性骨折1例;心电图检查:心电图异常5例,其中ST段压低2例,房性或室性早搏3例。本组均予吸氧、心电监护、补液、抗炎、支持治疗;心电图、心肌酶异常者均予营养心肌、改善循环等对症处理;对颅内压增高、肢体高度水肿者给予20%甘露醇脱水;骨筋膜室综合征者予切开减压;创面处理:15例行切痂植皮术,3例行截肢术,18例用磺胺嘧啶银软膏加强换药;1例双侧肱骨头骨折伴半脱位行双侧人工肱骨头置换术。

1.2 结果 36例均痊愈,住院时间5～70 d,平均25 d。随访6月(4例失访),除并发白内障、记忆障碍各1例外,其余30例恢复良好。

2 护理

2.1 急救详细询问患者病史,了解受伤经过,如高处坠落史、着地部位、昏迷史、电流及电压的性质等;保持呼吸道通畅,立即鼻导管或面罩吸氧4～6 L/min,对有头面颈电击伤者,做好气管切开准备;用20 G套管针建立2条静脉通路,遵医嘱输入晶体、胶体溶液,输液速度根据患者心、脑、肺及肾功能的复苏情况进行调整;持续心电监护,监测生命体征、SpO2,每 15～30min观察1次,重点观察心率、心律、ST段变化,备除颤仪;对高处坠落、昏迷史者每15～30min观察意识、瞳孔变化,注意有无头痛、头晕、恶心呕吐、胸腹痛等症状,并予CT检查;评估和记录眼、脊柱、肢体的检查结果及皮肤进、出口线路烧伤情况,协助医生做好创口护理;遵医嘱采集标本检测相关检查。本组1例电击伤后双侧肩关节酸痛、活动受限,X线摄片显示双侧肱骨头骨折伴半脱位,系电刺激引起肌肉强力收缩致长骨轴向骨折和关节脱臼[1];1例脊柱损伤患者搬运中始终保持脊柱呈一直线,避免了脊髓损伤;3例头颅CT检查阳性及1例有昏迷史伴逆行遗忘患者,嘱其绝对卧床休息;1例颅内血肿患者及时术前准备。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 急性肾衰竭严重电击伤后,深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白),可刺激肾血管引起痉挛,并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管,引起急性肾衰竭。严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化;保持静脉通道通畅,液体复苏应严密监测下随时调整,快速控制尿量＞1ml/(kg◦h),发现异常立即报告医生,遵医嘱静脉输入20%甘露醇125～250ml,同时输入5%碳酸氢钠碱化尿液,促进血红蛋白和肌红蛋白尽快排出;对已发生急性肾衰竭的患者,酌情采用血液透析或腹膜透析[2]。本组12例血、尿肌红蛋白增高,经积极预防,未发生急性肾衰竭。

2.2.2 心律失常电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害,特别是低电压(≤380 V),可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡[3]。每15～30min观察生命体征,持续心电监护,监测心率、心律;床边备除颤仪;每天做标准12导联心电图,观察ST-T的变化,了解心肌缺血情况;监测心肌酶谱,了解心肌损害程度;遵医嘱予环磷腺苷针40 mg、辅酶A针100 U及血栓通针5ml分别加入5%葡萄糖250ml静脉滴注1次/d,持续5～7 d,以营养心肌、改善血循环。本组5例心电图异常、30例心肌酶谱异常,经上述治疗及护理后恢复正常。

2.2.3 脑损伤电击伤后并发脑损伤的主要原因是电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿[4]。除详细了解病史、进行神经系统体检外,还需将电击伤后出现的意识障碍、失语与大面积烧伤休克相鉴别,观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克,好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况,对疑有脑损伤患者行影像学检查;治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾,原则为参考血压及尿量,边补边脱[4]。本组1例四肢肌张力增高、1例伴有僵直昏迷史的患者,在抗休克同时,予20%甘露醇125ml静脉滴注以脱水,尼莫地平针20 mg静脉注射以解除脑血管痉挛、改善脑供血,防止了脑水肿加重及脑疝;1例出现精神障碍,给予心理护理,氟哌啶醇针5 mg立即肌内注射,肌苷针200 mg、ATP针40 mg、辅酶A针100 U+5%葡萄糖250ml静脉滴注持续7 d,以促进脑细胞代谢,患者经上述处理后好转。

2.2.4 骨筋膜室综合征以四肢电击伤发生率最高[5],电烧伤后,肢体深部组织坏死,液体大量渗出,造成筋膜下水肿,静脉回流障碍,形成骨筋膜室综合征。注意观察足背动脉搏动及肢端氧饱和度监测,如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧,要警惕骨筋膜室综合征的发生,立即报告医生,协助做好筋膜切开减压准备工作。本组1例下肢烧伤后出现骨筋膜室综合征,及时切开减压,挽救了肢体。

2.3 创面护理电流通过人体,不仅发生皮肤烧伤,更严重的是引起深部组织凝固性坏死,并有跨关节的烧伤,呈迟发性、进行性、立体性、夹心样等特点[6]。电流常沿阻力较低的血管、神经传导,使血管内膜受损发生血栓,1周左右血管坏死部位可液化脱落发生继发性大出血。每小时检查创面敷料有无渗血;床旁备止血带;保持大便通畅,防止因用力排便引起动脉压增高而造成出血;遵医嘱注射破伤风抗毒素及大剂量敏感抗生素,以预防破伤风及厌氧菌感染。本组15例行切痂植皮术患者,术后抬高患肢,有效制动,禁止患侧卧位,防止皮瓣受压,密切观察皮瓣颜色、毛细血管充盈反应及组织肿胀情况[7];3例行截肢术患者,术后24 h内密切观察创口渗血、渗液情况,肢体残端适当垫高,以防出血,减轻肿胀,为预防关节挛缩,残肢必须保持对抗挛缩位,其中1例前臂截肢患者为预防肘挛缩,取肘伸位;本组未发生感染、出血及关节挛缩。

2.4 心理护理电击伤患者致残率高,本组3例截肢,33例均有不同程度的功能受限或毁容,患者精神负担重,对生活失去信心,有的甚至产生厌世感。护理人员关注患者的情绪变化,生活上给予关心、照顾,解决患者实际困难;主动与患者交谈,使患者明白只有残、没有废,讲身残志坚的典型事例,要求家属、单位领导及同事关心、鼓励患者,使患者能面对现实,积极配合治疗。