腹腔镜下先天性巨结肠根治术32例的围手术期护理

2010-04-07李荷君陈有芬

护理与康复 2010年7期

李荷君,陈有芬

(浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310003)

先天性巨结肠是小儿外科常见的先天性消化道畸形,主要表现为出生后发生胎粪不排或排出延迟,甚至发生急性肠梗阻,需行根治术治疗。腹腔镜下先天性巨结肠根治术避免了经腹先天性巨结肠根治术造成手术出血多、切口感染、腹腔污染、创伤大等不足,克服了经肛门拖出结肠根治先天性巨结肠术指征的缺陷性、术后易并发小肠结肠炎的缺点[1]。2006年7月至 2008年10月,本院外科在腹腔镜下行先天性巨结肠根治术32例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组32例,男21例,女11例;年龄2个月～7岁;平均体重 3.6～24.0 kg;患儿有顽固性便秘、腹胀伴呕吐、营养不良等临床表现,肛门指检、X线检查和钡灌肠等辅助检查均符合先天性巨结肠诊断;合并症:5例轻度或中度营养不良,3例呼吸道感染,1例小肠结肠炎;术前积极行肠道准备、呼吸道准备、改善营养状况,达到最佳手术状态。

1.2 结果 32例中,术后并发尿潴留1例、小肠结肠炎5例、肛门周围皮肤糜烂10例,经积极治疗及护理,均治愈出院。随访6～24月,患儿排便基本正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 卫生宣教先天性巨结肠未经治疗,死亡率可高达93%,尽可能切除病变肠管是最好的治疗方法[2]。护士加强与患儿家长的沟通,告知手术方式、治疗经过、远期疗效、存在的手术风险及术后并发症、术后辅助治疗,使患儿家长提高治疗信心,能配合术后护理和出院后承担扩肛等后续治疗,为患儿手术成功提供保障。

2.1.2 呼吸道准备腹腔镜手术需建立气腹,而气腹对患儿的循环和呼吸影响较大,出现呼吸加快、血压明显升高、肺顺应性下降、气体交换减少,严重时可产生高碳酸血症;婴儿呼吸系统发育不完善,呼吸储备功能差,易出现低氧。因此,术前保持呼吸道通畅、积极治疗呼吸道感染,是手术成功的重要条件。本组3例术前合并呼吸道感染,治愈2周后手术。

2.1.3 肠道准备术前7～14 d用等渗盐水灌肠,1次/d,灌肠期间进食半流质;术前3 d予甲硝唑1 mg/kg+等渗盐水5ml保留灌肠,1次/d。灌肠时注意了解肠道狭窄部位,肛管必须通过狭窄段肠道;婴儿或并发小肠结肠炎的患儿,控制灌肠液总量,用量杯接收排出液,维持灌肠出入量的平衡;灌肠动作轻柔,观察有无血性粪质和液体排出,防止肠穿孔;注意保暖;灌肠液必须用等渗盐水,严禁用肥皂水,以防水中毒;灌肠必须达到要求,测定肠液pH值在6.8～7.4,肠道准备即符合要求,不必过度灌洗,以免增加患儿痛苦[2]。

2.1.4 营养支持先天性巨结肠患儿常伴有脱水、电解质紊乱、营养不良。遵医嘱予静脉营养支持,监测血气分析、电解质变化,及时纠正酸碱失衡和水、电解质紊乱,输液时要控制液体总量,同时补充累计损失量。本组5例轻中度营养不良患儿,通过营养支持治疗,营养状况明显改善。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道护理患儿入住外科监护病房,呼吸机辅助呼吸,每1～2 h监测血气分析,监测呼气末二氧化碳浓度和气道压力,通过调整呼吸次数保证足够的分钟通气量,防止气道压力过高导致高碳酸血症。本组患儿入住监护病房1～3 d,停用呼吸机后转入普通病房,未发生高碳酸血症。

2.2.2 胃肠道护理术后患儿禁食、胃肠减压3～5 d,固定肛管排气、排便7 d。密切观察有无腹痛、腹胀、呕吐等症状,早期发现肠梗阻;注意胃肠减压引流液量、色、性质的变化;观察肛管固定是否妥当和排便情况;停止胃肠减压次日试喂流质,流质喂养1～2 d,期间无呕吐、腹胀,过渡到半流质、幼儿饮食。本组1例术中发现肠腔内粪石积蓄,术后第3天出现腹痛、腹胀、肛管排便减少,腹部B超检查显示肠管积气,提示不全肠梗阻,遵医嘱继续禁食、胃肠减压,每日用温等渗盐水100ml清洁灌肠,然后灌入1∶3石蜡油与3%双氧水混合液20ml以软化大便,利用双氧水产生氧气,修复粪石对肠黏膜压迫造成的损伤,1～2 h后大便软化再用等渗盐水100ml清洁灌肠,最后用甲硝唑0.1 mg/kg稀释保留灌肠,以抑制炎症反应,灌肠时压力宜低,可用鼻导管代替肛管从固定的肛管中插入,动作轻柔,以防吻合口裂开[3],本例患儿经上述处理5 d,腹软,排气排便渐正常;1例术后第6天出现急性肠梗阻症状,无发热、呕吐、咳嗽,考虑肠道吻合口水肿,予禁食、胃肠减压,并嘱多翻身、少平卧,以减少肠道内积液滞留吻合口部引起感染,甚至吻合口瘘[4],经上述处理2 d,患儿腹胀减轻,排气排便通畅。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 尿潴留尿潴留的发生可能由于术中膀胱肌肉、神经受挤压,引起膀胱平滑肌收缩乏力或尿道括约肌痉挛所致。术后常规留置导尿3～5 d,评估尿液的量、色和性状变化,导尿管拔除后观察患儿能否自行排尿;注重家长主诉的同时,全面仔细体检,及早发现尿潴留。本组1例拔除导尿管后发现患儿哭闹不止、胃纳差、尿量减少,疑为补液不足,予增加补液量,但症状反而加重,经仔细体检及行 B超检查,考虑尿潴留,再次留置导尿,定时夹管训练膀胱功能,3 d后拔除导尿管,患儿能自行排尿。

2.2.3.2 小肠结肠炎是先天性巨结肠术前、术后常见的并发症,尤以术后小肠结肠炎严重。术后远段肠狭窄是发生小肠结肠炎的基础,肠吻合口狭窄使肠内容物堆积、滞留而诱发细菌感染,特别是厌氧菌的感染[5],表现大便次数增加、稀水状、奇臭,严重时发热、腹胀,不及时处理可致脱水、酸中毒而死亡。积极治疗术前小肠结肠炎,恢复后再手术,建议间隔6月以上;正规有效的扩肛是手术治疗的延续,嘱家长坚持6月～1年,扩肛一般在术后1～2周进行,扩肛器由细到粗,润滑后轻轻插入肛门,通过吻合口部停留5～10min,扩肛由每天1次渐过渡到隔周1次,同时定期门诊随访。本组5例出院后1～3月,出现小肠结肠炎,可能由于家长未对患儿进行有效扩肛所致,经补液、补钾纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡,清洁灌肠和灭滴灵保留灌肠1次/d,住院7～14 d,治愈出院。

2.2.3.3 肛门周围皮肤糜烂由于术后早期肠道功能未恢复,排便协调性较差,可能会出现不同程度排便异常,次数多,为稀水便,刺激肛周皮肤,使局部皮肤发红、糜烂,甚至破溃。暴露臀部,保持局部干燥;排便后温水清洗肛周皮肤,PVP-I消毒肛管固定处,防止感染;皮肤糜烂时涂呋锌油或鞣酸软膏,促进愈合;按医嘱口服思密达,减少排便次数;必要时清洁灌肠,减少肠道内积粪,恢复肠道功能。本组10例术后出现肛门周围皮肤糜烂,经治疗和护理,5～8 d后皮肤糜烂得到控制。