肋骨骨折治疗进展

孙 博 李 冀 陈长河

(河北联合大学附属骨科医院(唐山市第二医院)急创一科 河北唐山 063000)

肋骨骨折是胸部外伤中最常见的形式,在平时胸部闭合性损伤中,肋骨骨折发病率较高,常见的致伤原因有直接暴力伤、高处坠落伤、道路交通伤等。如救治不及时或处理措施不当,极易造成严重后果,如气胸、血胸、肺不张和呼吸困难等,甚至危及生命。有学者统计其病死率高达 20%～50%[1]。肋骨骨折传统处理方法主要有镇痛、加压包扎、牵引固定等,对是否积极采取内固定手术仍存在争议。近年来非内固定疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难和呼吸道并发症等弊端已日益引起广大学者的关注。本文将从肋骨骨折的诊断、保守治疗与手术治疗的方法以及手术切口的选择上进行综述。

1 肋骨骨折的诊断要点

肋骨骨折的诊断要点[2]:①根据胸部外伤史、症状及体征做出诊断。②胸部挤压试验阳性,做此项检查时应谨慎施行避免用力过猛,以免增加伤者痛苦或造成新的损伤。③X线检查,可以了解骨折的部位和数目,而且可以判断有无气胸、血胸或胸内其他脏器损伤等合并症。④核素、MRI、CT平扫及重建对肋骨骨折的诊断有重要意义。⑤隐匿性肋骨骨折的诊断:由于隐匿性肋骨骨折无移位、嵌插和成角畸形,X线片因为其自身的局限性分辨率低,伪影的存在,导致对隐匿性肋骨骨折的漏诊。有学者通过临床实践,发现多排螺旋CT对诊断隐匿性肋骨骨折作用显著[3]。他们通过对患者一次屏气过程中快速进行全部肋骨扫描,在 AW 4.3工作站重组时,光标在 MPR、VR、及薄层轴位图像上可同时显示,很容易诊断隐匿性肋骨骨折。

2 肋骨骨折的治疗

肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和防止并发症[4]。现分别从保守治疗和手术治疗的方法及各种方法的优缺点上进行阐述。

2.1 肋骨骨折的保守治疗 多数学者认为无反常呼吸的单纯肋骨骨折可经过保守治疗愈合,保守治疗包括补液、镇痛、适当外固定、机械通气等。

2.1.1 镇痛。肋骨骨折剧烈疼痛,可增加患者肺部感染机率、影响呼吸功能和骨折愈合,特别是连枷胸患者。一般来说,肋骨骨折都应给予镇痛治疗,因为充分镇痛可显著改善患者的呼吸功能和预后状态。常用的镇痛方法有口服镇痛剂和一系列临床麻醉方法[5]。口服镇痛剂在临床上常见于门诊患者,包括镇静药、吗啡类、非甾体类镇痛药等。临床麻醉多见于住院患者,包括静脉维持镇痛、肋间神经阻滞和持续硬膜外镇痛等。药液通过肋间神经阻滞后能很快麻醉神经束,使骨折区局部和附近得到明显的止痛。另一种麻醉方法是封闭骨折断端局部痛点,在咳嗽排痰和做深呼吸运动时适用。缺点为药物疗效时间短。连续硬膜外麻醉特点是镇痛效果好,作用持久。合并局部麻醉应用时能明显改善患者的肺总量、氧饱和度和最大吸气压力,显著减少肋骨骨折病死率和并发症的发生率。最近Davies等[6]报道持续硬膜外镇痛效果与持续胸椎旁阻滞镇痛效果相似,但止痛失败、呕吐、低血压、尿潴留等并发症前者优于后者。由此可见,利用任何一种镇痛方法,临床治疗效果均不理想,因此需要进行更积极的治疗方式如外固定和内固定来解除患者的疼痛。

2.1.2 外固定。外固定用于多发肋骨骨折或连枷胸,可以减少骨折端的疼痛、纠正反常呼吸运动,施行外固定后可显著改善患者的呼吸功能,包括胸壁简单的外固定和牵引外固定[5]。简单外固定包括多头胸带包扎固定法、宽胶带拉和固定法和沙袋加压包扎法等,优点是能缓解疼痛,但缺点很多,包括:①进一步限制呼吸活动度,加重患者呼吸困难。②胸壁软化区更加塌陷。③咳痰费力导致痰淤积,进一步加重CO2潴留,最终导致呼吸窘迫综合征的发生。因此除现场急救外,不主张使用此类方法。牵引外固定的适应证为胸壁反常呼吸运动显著但不合并严重胸腔脏器损伤、简单的临时固定失败等。韦仕辉等[7]用钢丝捆绑、自制弓形竹片外固定治疗连枷胸,使呼吸困难和疼痛得到缓解,但肋骨骨折端畸形愈合,使肋间神经受卡压,导致顽固性肋间神经痛。孙成福等[8]研制的多方向可调式肋骨骨折外固定支架用于临床,他们发现该支架操作简便,不需要做皮肤切口,可以在局麻下直接将肋骨固定钳插入肋骨后端,将其固定,对患者的创伤小,但该方法也存在肋骨固定钳直接连接肋骨和外界,形成了开放通道,易导致细菌感染,而引起肺炎、肺不张等并发症的发生。保守治疗的优点是操作简单,避免手术的创伤和风险,对无反常呼吸的单纯肋骨骨折有效,但保守治疗的缺点甚多:①采用保守治疗,并发症较多,病程长,骨折稳定性差,患者呼吸疼痛明显,不愿咳嗽、咯痰从而导致肺活量减少,气道分泌物积聚,容易引起肺部感染及肺不张等并发症。②骨折端错位容易损伤肋间神经、血管,骨折愈合后胸廓塌陷、畸形。③肋骨畸形愈合或不愈合、胸膜粘连、肺不张或肺功能减低。④肋骨骨折患者后期不同程度出现顽固性疼痛,气压和温度的变化均可造成疼痛改变,是肋骨骨折后期主要并发症。⑤骨折固定不牢靠时在恢复期仍会出现骨折端进行性移位,导致胸廓畸形、肺活量减少和胸腔容量丢失。

2.2 肋骨骨折的手术治疗 多年来,手术固定器械与内固定材料的发展,采用内固定器械进行手术内固定治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸已成为趋势,术后患者满意程度明显提高。

2.2.1 手术治疗的适应证。手术内固定治疗适应证为[9]:①胸壁塌陷明显、软化,为了稳定胸壁、消灭反常呼吸运动及胸壁畸形;②胸廓无软化,但骨折明显错位,胸廓发生畸变者;③胸腔闭式引流不能控制的血气胸、乳糜胸;④凝固性血胸者;⑤进行性胸膜外血肿,危及生命,是绝对的手术指征;⑥多根多处肋骨骨折,造成呼吸困难进行性加重者;⑦浮动胸壁导致剧烈疼痛、呼吸困难者;⑧肺破裂等具有开胸探查指征或进行其它手术同时可行肋骨内固定术。由于术后的患者满意,肋骨骨折切开复位的适应证有扩大趋势。

2.2.2 手术时机。伤后早期反常呼吸运动多不明显,此时骨折处剧烈疼痛使受伤处肌肉处于痉挛状态,数小时后因肌肉疲劳导致松弛,再加上呼吸道的分泌物潴留,呼吸肌做功增加及呼吸动度加大,反常呼吸运动也逐渐明显[10]。一般认为,受伤后 3天内最佳,晚期超过 2周效果差,错过时机肺部感染、肺不张、呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症发病率较高。

2.2.3 内固定材料的选择及手术方法。肋骨骨折内固定材料的选择甚多,由于肋骨是非承重骨,因此手术内固定主要是固定骨折端,支撑和恢复胸廓完整性。因此对内固定材料强度要求相对不高。其内固定器材种类繁多,有针、线、钉、板类,各有优缺点。

2.2.3.1 针类。克氏针作为内固定材料操作简单,价格合理,国内外学者广泛应用。Moore[11]于 1975年在肋软骨和胸骨骨折中应用髓内针,优点是切口较小,骨膜不需过多剥离,对患者的创伤较小,但是缺点也较明显,髓内针固定后不能控制针体自身的移位和骨折端的旋转移位,导致骨折端畸形愈合。

2.2.3.2 线类。1975年Richardson等首次报道了用钢丝做内固定材料治疗肋骨骨折的方法。但是线类包括钢丝单独使用少见,因为钢丝或缝线治疗肋骨骨折,固定不牢固,临床上常与克氏针和不锈钢棒合用。陈龙等[12]应用斯氏针一丝线体内悬吊治疗肋骨骨折,他们发现应用此方法简便,对患者的创伤小,身体恢复快,效果明显。Guernelli等[18]报道,在前部肋骨骨折的处理中也可应用钢丝,操作简单,效果明显。因此针类和线类在临床上无法有效推广。

2.2.3.3 钉类。姚元章等[13]2008年报道了用聚左旋乳酸肋骨钉(PLLAs)治疗连枷胸的临床研究,手术方法是常规开胸探查后,再处理肋骨骨折,将肋骨断端上下偏移,暴露髓腔,扩髓,再将合适型号的肋骨钉嵌入髓腔,钳夹使断端聚拢,可使骨折端解剖复位,最后用丝线打结固定断端。他们总结了PLLAs内固定的优点是操作简单,能迅速固定肋骨断端活动,从而及时制止胸壁浮动及稳定呼吸和循环功能,内固定物可降解。缺点是:①PLLAs价格昂贵,基层医院患者难以接受。②固定时需将聚左旋乳酸肋骨钉插入骨髓腔内,一旦出现感染将引起非常棘手的骨髓炎,需要特殊器械,降解物影响骨愈合。

2.2.3.4 板类。钢板+螺丝钉治疗是目前国内外学者普遍认为对多发肋骨骨折患者较理想的治疗方法,这项技术得到了动物试验和临床应用的大力支持。Oyarzun J[14]于 1998年报道了用多孔钢板螺丝固定多发肋骨骨折的文献,研究发现用钢板 +螺丝钉固定可靠,患者术后早期解决呼吸困难,疼痛症状减轻快,能尽早恢复正常生活。有学者用犬做动物试验[15],他们将24只犬随机分为 4组,对照组、包扎治疗组、牵引治疗组、手术固定组,人为建立犬肋骨骨折的模型。结果表明,手术固定组可以有效增加实验犬的通气功能,增加了肺的顺应性,有效改善了低氧状态,收到了良好的效果,值得在临床上推广。王立等[16]用1/3管状钢板对 21例多根多处肋骨骨折患者行手术治疗,临床体会到 1/3管状钢板具有重量轻、超薄、可塑性强、固定较牢固等优点,作为肋骨骨折固定材料具有一定的优越性。钛作为内固定材料,优点是组织相容性好,可塑性强,因此在临床上得到许多学者的推广。吴应虎等[17]报道了纯钛肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折,他们用纯钛爪型接骨板对 19例外伤性多发肋骨骨折并浮动胸壁施行内固定手术治疗,患者术后胸痛症状均明显缓解,胸壁软化浮动消失,呼吸困难症状明显好转。随访 6个月后发现患者均无异物排斥反应,能正常生活工作,无胸部疼痛不适症状。文毅等[18]报道的镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸也收到了理想的治疗效果,但是与 AO1/4纯钛钢板相比,镍钛记忆合金环抱器体积大,材质厚,在体内略有不适感。

2.2.3.5 人工生物材料治疗。近年来有学者报道[19],人工生物材料可用于连枷胸或多发性肋骨骨折的早期固定。常用的人工生物材料有甲基丙烯酸甲酯、Prolene网、Marlex网、聚四氟乙烯、Vicryl网、聚丙烯等[20]。目前人工生物材料技术还处在动物实验阶段[21],但也取得了不错的效果,相信随着人工生物材料技术的开展,可望为治疗连枷胸或多发肋骨骨折提供新的途径。

2.2.3.6 电视胸腔镜的应用。张继军等[22]于 1997年报道了电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁,他们发现在胸腔镜直视下操作,具有安全、微创、有效的特点。目前有学者[23]报道了电视胸腔镜在胸部创伤患者中的应用已日益完善,效果明显。黎伟文[24]报道了在电视胸腔镜辅助下用可吸收肋骨钉治疗连枷胸,他们发现电视胸腔镜在手术中的作用突出,可以准确定位肋骨骨折端,进而精确的选择手术切口,避免了大切口,可以使骨折端解剖复位,减少并发症的发生,是值得推广的手术辅助技术。

2.2.4 手术切口的选择。肋骨骨折手术切口的选择是对肋骨解剖、内固定的选择、预后并发症综合分析的结果,有学者[25]根据影像学资料将骨折部位分为前段(前正中线至腋前线)、外侧段(腋前线至腋后线)和背段(后正中线至腋后线),根据不同的部位选择不同的手术切口。手术切口除常规的沿骨折线切口外,也可以经“听三角”(斜方肌、背阔肌与肩胛骨的脊柱缘所形成的三角形间隙称为听诊三角区)作为入路进行重点肋骨骨折的内固定。王海勇等[26]于 2006年报道了经“听三角”微创切口内固定治疗多发肋骨骨折,指出经“听三角”微创切口行多发性肋骨骨折内固定术有下列优点:①该术式易于掌握,手术视野显露良好,只需要常规器械,特别适合于基层医院。②内固定后,疼痛轻,利于咳嗽排痰,减少并发症的发生。③皮肤切口瘢痕小,治疗效果明显,纠正了胸廓塌陷畸形;手术创伤小,达到了微创治疗的目的。但是经“听三角”切口只能固定肋骨中线至肩胛线区域内的骨折,而肋骨中线至胸骨正中线区域内的骨折无法进行内固定,因此该切口需要进一步改良,以达到更理想的效果。手术治疗的优点是:①恢复胸廓和肺脏的顺应性。②防止肋骨交叉愈合。③避免了断端嵌压所致肋间神经痛。④防止ARDS的发生,避免了肺不张等晚期并发症。但手术治疗也存在其缺点,增加了患者的经济负担和手术的心理压力,伤口的不美观不可避免。

3 肋软骨骨折的治疗

肋软骨是肋骨与胸骨的连接桥梁,其弹性大,骨折较肋骨骨折少见,其发生机制多为直接暴力所致。因为其自身特点,普通X线胸片无法诊断,通常被临床医生所忽略。如果肋软骨区有阳性的症状和体征,而X线胸片检查阴性,可行螺旋 CT检查、MRI检查、核素检查等其他手段,具有确诊的价值。乞文旭等[27]报道了用 256层螺旋CT诊断肋软骨骨折,他们应用 ROC曲线分析法来分析 256层 CT不同窗宽、窗位下的影像特征,经过统计学处理筛选出窗宽为 1120 HU、窗位为 100 HU能更好地显示肋软骨骨折,显著优于其他窗宽和窗位。肋软骨骨折治疗原则主要是止痛和复位肋软骨。王劲等[28]报道了肋软骨骨折的诊治体会,发现针对肋软骨损伤后由于骨折的移位和血肿所引起的对软骨膜和胸膜的牵张力,早期复位软骨骨折端和抽出血肿,然后进行局部封闭和肋间神经麻醉,临床上效果明显。刘永西等[29]对无移位的肋软骨骨折采取局部用奇正消痛贴等外敷,配合服用止血化瘀的药物,而不需要作外固定。对有移位的肋软骨骨折采取胶带固定和手术切开丝线缝合固定,在临床上取得了一定的效果。

综上所述,肋骨骨折的发生率高,大部分患者经保守治疗可治愈,但均存在不同程度的肺容量的减小和胸廓塌陷畸形,而临床试验表明选择性的肋骨骨折内固定后更利于患者呼吸功能的恢复。手术内固定减少并发症,降低死亡率,加快心肺功能及运动系统功能康复,是临床治疗多发肋骨骨折或连枷胸的一个发展方向和趋势。然而手术的微创化还是刚刚起步,胸腔镜的应用还不广泛,再加上临床医生由于经验的不同而在保守治疗和手术治疗的选择上缺乏统一的思想,因此一个统一的手术治疗方案、内固定材料选择方案、手术切口选择方案,可望在下一步深入的研究中得以体现。

[1] 黎介寿,吴孟超.手术学全集·胸外科卷[M].北京:人民军医出版社,1995.130

[2] 潘铁成,殷桂林.胸心外科急症和并发症[M].北京:人民卫生出版社,2006.139

[3] 邓士杰,胡罗健,曹国文,等.多排螺旋 CT对隐匿性肋骨骨折的诊断价值[J].影像诊断与介入放射学,2008,17(6):276

[4] 廖 斌.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.220

[5] 孙居仙,徐志飞.肋骨骨折治疗选择及疗效评价[J].创伤外科杂志,2009,11(3):275

[6] DaviesRG,Myles PS,Graham JM.A comparison of the analgesic efficacy and side-effectsof paravertebralvs ep iduralblockade for thoracotomy-a systematic review andmetaanalysisof random ized trials[J].Br JAnaesth,2006,96(4):418

[7] 韦仕辉,李保田,张清春,等.钢丝捆绑、弓形竹片外固定治疗连枷胸 35例[J].人民军医,200l,44(4):191

[8] 孙成福,彭 伟,张东博.多方向可调式肋骨骨折外固定支架的研制与临床应用[J].中国急救医学,2002,22(1):61

[9] 李智勇,蔡昌宏,王 锐,等.多根多处肋骨骨折的内固定治疗[J].陕西医学杂志,2009,38(2):195

[10] 孙玉鹗.胸外科手术学[M].北京:人民军医出版社,2004.508-519

[11] Moore BP.Operative stabilization of non-Penetrating chest injuries[J].JThorac Cardiovasc Surg,1975,70(4):619

[12] 陈 龙,陈永华.斯氏针 -丝线体内悬吊治疗多发肋骨骨折 42例[J].中国医师杂志,2004,6(8):1087

[13] 姚元章,谭 浩,张连阳.聚左旋乳酸肋骨钉治疗连枷胸的临床研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(12):12

[14] Oyarzun JR,Bush AP,McCormick JR,et al.Use of 3.5mm acetabular reconstruction plates for internal fixation of flail chest injuries[J].Ann Thorac Surg,1998,65(5):1471

[15] 魏凌云,徐志飞,赵学维,等.包扎、肋骨牵引和内固定治疗对连枷胸犬呼吸功能的影响[J].创伤外科杂志,2009,11(3):211

[16] 王 立,利盛成,阿尔泰,等.手术内固定治疗多根多处肋骨骨折[J].中国基层医药,2005,12(7):859

[17] 吴应虎,王道军,夏 平,等.纯钛肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折19例临床观察[J].社区医学杂志,2010,8(2):40

[18] 文 毅,陈光春,廖小勇,等.镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸的临床研究[J].创伤外科杂志,2009,11(3):203

[19] Weyant MJ,BainsMS,Venkatrman E,et al.Resultsof chestwall resection and reconstruction with and without rigid prosthesis[J].Ann Thorac Surg,2006,81(1):279

[20] Bibas BJ,Bibas RA.Operative stabilization of flail chest using a prosthetic mesh and methy lmethacrylate[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(6):1064

[21] Qin X,Tang H,Xu Z,et al.Chestwall reconstruction with two types of biodegradable polymer prostheses in dogs[J].Eur JCardiothorac Surg,2008,34(4):870

[22] 张继军,高声甫,程晓斌,等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁[J].中华胸心血管外科杂志,1997,13(4):193

[23] 韦春晖,谭勇明,邓 滨,等.肋骨骨折治疗的新进展[J].现代医药卫生,2010,26(6):878

[24] 黎伟文.可吸收肋骨钉连枷胸内固定术临床观察[J].创伤外科杂志,2008,10(1):70

[25] 陈 波,贾 萌,张承圣,等.手术固定治疗多发性肋骨骨折的临床应用[J].创伤外科杂志,2009,11(3):266

[26] 王海勇,崔 健,喻光懋,等.经“听三角”微创切口内固定治疗多发肋骨骨折 62例[J].浙江临床医学,2006,8(3):277

[27] 乞文旭,潘诗农,郭启勇,等.256层螺旋 CT诊断肋软骨骨折:窗宽、窗位优化分析[J].中国医学影像技术,2010,26(2):355

[28] 王 劲,臧明,孙贤德.肋软骨骨折的诊治体会[J].中国骨伤,2001,14(7):443

[29] 刘永西,尚立林,丁旭萌.肋软骨骨折 12例[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(1):56