糖尿病视网膜病变的危险因素

张明霞

(天津市武清区中医院内科 天津 301700)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病(DM)最常见的慢性致盲性并发症,随着我国糖尿病患病率的逐步上升,DR的患病率和致盲率也呈逐年增高趋势[1]。研究DR发生的危险因素对降低其患病率和致盲率有着极其重要的意义[2]。文献报道,我国糖尿病视网膜病变的发生率为 30%～60%[3],DR致盲占致盲人群的 7.7%[4],在美国,DM发病 10年后有 60%的患者出现 DR,15年后高达 80%[5]。中国 DM患者中 DR发生率为25%左右,且初诊的2型糖尿病患者中 DR发病率高达 12%[6]。糖尿病是以糖代谢紊乱为主的全身性疾病。糖尿病患者由于长期血糖升高,体内代谢紊乱,引起全身微循环障碍,眼底视网膜血管容易受损,即产生糖尿病视网膜病变。DR基本病理改变为视网膜毛细血管周细胞选择性丢失、基底膜增厚、微血管瘤形成、内皮细胞增生、新生血管形成等,但 DR的发病机制尚未完全阐明,其发生和发展受多种因素的协同作用。现对与 DR有关危险因素的研究进展作一简要综述。

1 糖尿病视网膜病变的危险因素

1.1 DR流行病学统计 第 66届美国糖尿病学会年会中,Ruth等研究了一种评估 DR患者风险计算方法,对 5 102例糖尿病患者中病程 ＞9年以上无 DR者 1 949例,以年龄、性别、种族、吸烟、HbA 1c、SBP、HDL-C、TG、UAER、Ccr、BMI、病程为变量。 每3年监测眼底病变的程度,1 949例中 6年后有 572例发展为DR。分析显示性别、HbA 1c、SBP、UAER为 DR的独立危险因素,吸烟和年龄增长的危险性相对较低[7]。

1.2 2型糖尿病(T2DM)与心率变异性(HRV) HRV提示 2型糖尿病患者视网膜病变的危险信号。HRV是指逐次心动周期之间的时间变异数,通过连续测量正常心搏间期之间的时间变异数,即可了解 HRV。目前常用 HRV来检测糖尿病自主神经病变(diabetic autonomic neuropathy,DAN)。国外学者对DAN患者 HRV与糖尿病视网膜病变关系研究结果表明,DAN患者增殖性视网膜病变的危险性较无 DAN的糖尿病患者高[8]。刘德平等,为研究观察HRV与糖尿病视网膜的关系,对 T2DM患者 84例和正常对照组进行HRV测定,24小时心电监测,由计算机进行 HRV分析,结果显示,糖尿病并发视网膜病变患者 HRV显著降低,HRV变化与糖尿病视网膜病变相关,是糖尿病视网膜病变的独立相关因素。糖尿病自主神经病变和C肽水平是糖尿病视网膜病变的危险因素[9]。

1.3 DR与肿瘤坏死因子 a(TNF-a) 有学者认为,TNF-a的增加与DR的发生发展有关[10]。①孟春梅等分别用酶联免疫吸附法、逆转录聚合酶链反应和免疫组织化学方法,研究糖尿病大鼠血清TNF-a的水平,及其在视网膜组织中的表达。结果显示,与对照组相比,DM大鼠血清 TNF-a的水平及视网膜组织TNF-a的表达均增加(P＜ 0.05),说明 TNF-a与糖尿病视网膜病变的发生发展有关。研究发现,TNF-a与视网膜新生血管的形成直接相关[11]。DR患者全身和眼局部均可发现 TNF-a的活化。②研究发现,部分 T2DM患者的发病机制与免疫损伤有关[12]。DM可能是细胞因子介导的炎性反应,在 DM的发病机制中起媒介作用[13]。TNF是多功能炎性细胞因子,参与机体免疫和炎性反应。它通过细胞膜上的受体发挥作用,参与多种生理及病理过程,其正常水平对机体有利,过量则可作为炎症介质引起炎症损伤和免疫抑制效应。伴有血管病的 DM患者血清TNF含量明显高于无血管并发症的 DM患者,因此提示TNF可能参与或影响DM血管并发症的形成[14]。

1.4 DR与炎症 DR是 2型 DM患者常见的微血管并发症之一,其病因除了代谢因素和遗传因素外,是否有炎症因素的参与目前尚不十分清楚[15]。Gardner及 Yuuki等[16,17]报道认为,糖尿病微血管并发症 DR与亚临床炎症有关。亚临床炎症引起DR的机制可能为,2型DM患者非酶糖基化终产(AGEs)增多,与视网膜微血管内皮细胞上的 AGEs受体或配体结合,使其炎症性细胞因子如 TNF-a、白细胞介素 6(IL-6)等表达和合成增加,刺激肝脏产生C反应蛋白(CRP),并且引起局部炎症,引起血管内皮细胞功能障碍或直接损伤内皮细胞产生微血管病变,参与DR的发生。另外,与CRP水平增高有关的胰岛素抵抗也可引起视网膜微血管内皮细胞的病理性增生,与亚临床炎症共同作用,促进 DR的发生。

1.5 DR与血糖 国外多数研究均证实糖尿病视网膜病变与血糖控制程度显著相关[18],如果血糖在早期控制良好,糖尿病视网膜病变可受到控制。糖尿病视网膜病变的患病率与血糖的高低密切相关,随糖化血红蛋白(HbAlc)增高患病率升高,而病变程度加重[19,20]。高翔在眼科研究一文中也认为,高血糖是 DR发病的又一重要危险因素,DR的发生率与血糖的高低密切相关。如果血糖在早期控制良好,DR可受控制。如果血糖控制不良或持续升高,发生DR的危险性便迅速增加[21]。韩曙霞研究表明,DR的发生与空腹血糖呈显著正相关。因此,控制血糖,尤其是早期控制血糖是防止DR发生发展的基本措施[22]。

1.6 DR与高血脂 Kissebah等发现,DR的严重程度和血脂异常正相关,尤其是甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)[23]。糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱,目前 DR与脂代谢关系的机制正在研究中。糖尿病脂质代谢异常主要表现为甘油三酯(TG)、小而致密的低密度脂蛋白(sLDL)和完全氧化修饰的低密度脂蛋白(0x_LDL)增高,脂代谢异常促进脂质在微血管壁的沉积和渗漏,加重视网膜的渗出和水肿,而参与 DR及糖尿病性黄斑病变的发生和发展。有报道血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平最高者发展为黄斑水肿(csME)的风险增倍,TG与高密度脂蛋白(HDL)之比最高者CSME风险增大 4倍。许多研究提示,血糖、病程、血脂、血压等是视网膜病变的重要危险因素[24]。

1.7 DR与DM病程 DR是 DM微血管并发症之一。许多流行病学研究表明,DR的发生发展与 DM病程直接相关[25]。糖尿病病程是引起 DR的主要因素,病程越长眼底的疾病发病率越高。美国一组流行病学调查资料显示,病程小于 10年者DR发病率为 7%,10～14年者为 26%,15年以上者为 63%,30年者高达 95%。我国上海医科大学的资料与之相似;病程 5年以下者 DR发病率为 28.0%,6～10年者为 36%,11～15年者为 58.0%,16年以上者 72.7%。DR的发病率与糖尿病的控制情况密切相关,凡血糖控制良好者DR的发生率低,控制不好者则发病率高[26]。

1.8 DR和高血压及DM肾病

1.8.1 许多流行病学资料显示,DR和高血压正相关,血压升高影响血流,可损伤视网膜毛细血管内皮细胞,加重视网膜病变[27]。谢怀林、王善洁为探讨 2型糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变(DR)的相关危险因素,对 168例 2型糖尿病患者可能诱发 DR的危险因素如体重指数、收缩压、舒张压、空腹及餐后 2小时血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、24小时尿微量白蛋白等因素进行研究。对其中诊断为单眼或双眼 DR患者作为观察组(DR组),双眼均未发现DR的糖尿病患者作为对照组(NDR组),并用单因素 t检验和非条件多因素 Logistic回归分析筛选和判定 DR发生的危险因素。结果经非条件 Logistic多因素回归分析显示糖化血红蛋白、收缩压、24小时尿微量白蛋白与 DR有显著相关。糖化血红蛋白和尿白蛋白含量增高、高血压是影响 2型糖尿病患者发生 DR的重要危险因素[28]。

1.8.2 临床中 DR与糖尿病肾病常相互并存,糖尿病患者出现蛋白尿时,糖尿病肾病发生率显著增高并加速发展。本研究结果显示,DR组患者 24小时尿微量白蛋白明显高于 NDR组,蛋白尿的出现提示有广泛的微血管病变的发生,说明DR与糖尿病肾病有着共同的病理学基础,为糖尿病微血管病变在不同器官的表现。相关报道也证实了这点[29,30]。因此对糖尿病患者进行 24小时尿微量白蛋白检测,可以预测 DR的发生。

1.9 DR分类和视力损害的不可逆性 DR是 DM的重要并发症之一。根据新生血管的有无,可将 DR分类为非增生型 DR(NPDR)和增生型 DR(PDR)。在很大程度上 DR的神经血管病变所致的视力损害是不可逆的;而且即使血糖被控制在正常范围,也仍有可能继续进展[31]。

2 展望

糖尿病视网膜病变是糖尿病重要并发症之一,也是糖尿病患者引起盲目的主要原因。综上所述许多研究提示,血糖、血脂、血压、病程、血糖控制不良等是视网膜病变的重要危险因素。HRV的变化、TNF-a的增加和炎症因素及 DM肾病,与DR病变的发生发展有很大相关性。本研究旨在于了解DR的基本知识和致病的危险因素,为预防或减少 DR的病例提供临床依据。总之,DR的发病是一个很复杂的病理过程,它是多因素作用的结果。理想的稳定血糖、控制血压、控制血脂是防治DR的基础,同时临床应针对其发病机制采取相应对策以达到预防和早期治疗DR的目的,延缓DR的发生和发展,减少DM致盲率,提高生活质量。

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