新型农村合作医疗门诊统筹制度研究综述

2010-04-07魏哲铭胡登兵邢莉

理论导刊 2010年2期

关键词：合作医疗新型农村大病

魏哲铭，胡登兵,邢莉

（西北大学公共管理学院，西安710127）

新型农村合作医疗门诊统筹制度研究综述

魏哲铭，胡登兵,邢莉

（西北大学公共管理学院，西安710127）

新型农村合作医疗制度门诊统筹自2008年上半年开始在全国范围内试点以来，引起了政府有关部门及学术界的重视，各地根据实际情况对门诊统筹的补偿模式、基金的合理分割、门诊补偿方案的制定等方面进行了有益的探索。本文就一年多来门诊统筹的研究和实施现状进行梳理，以期对门诊统筹进一步研究提供参考和借鉴。

新型农村合作医疗；门诊统筹；研究综述；

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民互助共济制度。新农合自2003年开始试点并且逐步推广实施以来，制度覆盖面达到90%以上。新农合2009年的参合人数达到8.3亿[1]。农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。

新农合补偿模式是以“保大病”、“保住院”为主，该制度推行以来，农民的受益面一直在低位徘徊，每年只有4%左右的参合农民受益，绝大多数参合农民得不到补偿，影响其参合的积极性。根据五年来新农合运行情况看，家庭账户资金大量沉淀，削弱了新农合基金的补偿力度，降低了新农合基金的使用率。2008年2月，卫生部部长陈竺在全国新型农村合作医疗工作会议总结讲话中指出：要探索住院统筹加门诊统筹模式，扩大参合农民受益面，保证大多数农民受益。2008年5月，西部地区陕西省率先在全国开始新农合门诊统筹的试点工作，之后，甘肃、云南、重庆等省市组织开展了新农合门诊统筹的试点工作。门诊统筹自2008年上半年开始在全国范围内试点以来，引起了政府有关部门及学术界的高度重视，对新农合门诊补偿的效果进行了积极探索，但目前专门对新农合门诊统筹补偿制度进行研究的成果尚付阙如，其研究多散见于对新农合各种制度之中，分析、归纳起来，目前对新农合门诊统筹制度的研究主要反映在以下几个方面：

一、门诊统筹模式与家庭账户模式的比较研究

1.两种模式对管理成本的影响研究。沈慰如(2002)[2]30-31通过对江苏省昆山市的调研，认为家庭账户的设立虽然对提高农民参合积极性、降低筹资难度起到了一定的作用，但在实际运作中，家庭账户对门诊费用所起的补偿作用不大，而且增加了管理部门的工作量和管理成本。家庭账户模式无非是希望能够消除农民怕“吃亏”的心理以提高参合率，但事实上家庭账户不能起到如此功效。毛正中、蒋家林(2005)[3]14-15认为家庭账户模式在低筹资水平上极大地弱化了新农合风险分担功能，管理成本又高，家庭账户模式有可能使新农合变为高成本、低水平的一种不大有效的制度。刘启栋（2005）[4]3-7认为，相对门诊统筹模式，家庭账户模式管理成本虽然要少一些，但是实际上家庭账户管理花费也不小，最主要的是家庭账户对农民的补偿根本就不起什么作用，事实上这是一种无效的管理，也是对管理费用的浪费。左延莉、胡善联（2008）[5]19-21通过对湖北、云南、吉林、江苏4省的共计7个试点县的入户调查，对两种补偿模式的优缺点进行了归纳，发现门诊统筹管理成本高于家庭账户模式，因为门诊统筹要求对每个门诊病人进行登记，这就增加了乡村医生的工作量，管理成本高。

2.两种模式对农民参合积极性的影响研究。胡拓坪(2005)[6]50-52认为家庭账户的设立，一方面加大了住院统筹基金的压力，降低住院统筹基金的保障效果；另一方面又会加大农民支付统筹基金的压力，并不能真正反映参合农民的利益和需求。高梦滔(2005)[7]9-12等根据对云南省安宁市、弥渡县、宾川县的调研，结果发现实行门诊家庭账户模式试点县的参合率并未高于实行门诊统筹模式的试点县。钟遂、周晓媛（2006）[8]18-20通过对成都市3个设立家庭账户的县和1个未设立家庭账户的县进行比较并分析家庭账户的效果及其对新农合的影响，发现家庭账户与参合率的关系并不明显；设立家庭账户的3县住院补偿比都低于15%，并且其家庭账户资金沉淀率分别达到了79.52%、41.49%和34.80%；未设立家庭账户的县住院补偿比虽然也只有15.01%，但在补偿受益率和补偿程度的平衡上更有优势。还认为，家庭账户对农民参合率的影响并没有当初设想的那么巨大，其自身的缺陷阻碍了新农合的进一步发展。因此，新农合的门诊补偿模式应该向门诊统筹方向探索，着重解决门诊费用的高额部分，应该主要针对单次高费用门诊和慢性病累计门诊的补偿。

3.两种模式对参合农民卫生服务利用的影响研究。左延莉、胡善联（2006）[9]19-21通过实地调研，分别选择了已经在实施门诊统筹模式、家庭账户模式，以及由家庭账户模式转为门诊统筹模式的3个镇进行分析，分别从对新农合的参合率、门诊资金、门诊卫生服务利用和住院服务利用的情况进行比较，认为家庭账户模式的门诊卫生服务利用相对更少一些，有较多门诊资金沉淀的现象，说明了家庭账户模式资金利用率较低，其沉淀的门诊资金未能发挥其作用。在门诊卫生服务情况方面，门诊统筹资金利用率更有效率，该模式更受那些长期患慢性病的病人的欢迎。而家庭账户模式补偿操作简单，乡村医生的统计工作量相对小很多，因此更受乡村医生的欢迎。李晓梅、罗家洪(2008)[10]289-292通过对宣威市参合农民两周患病率、就诊率、未就诊率以及住院率、未住院率的统计分析，认为由于门诊补偿比例较低，加上医疗费用的上涨，参合农民更愿意到费用相对较低的药店买药。如果没有采取药品统一采购、统一发放的政策来控制药费的上涨，门诊统筹虽然可以提高卫生服务利用，但医药费用上涨的影响可能更大。杨泓涛（2009）[11]42-45通过对云南省大理州弥渡、宾川两个试点县的两种不同门诊补偿模式即家庭账户和门诊统筹进行调查分析，从对农民参合积极性的影响，对行政管理方面的影响，对参合农民受益面、受益程度的影响，以及对医疗行为监管工作的影响四个方面进行比较分析，认为总的来说门诊统筹模式的运行效果优于家庭账户模式。其结论是：对于已设家庭账户模式的就目前状况而言可以继续实行，但从运行效果分析和当地各类管理人员、医务人员代表以及参合农民代表的问卷调查结果显示，均支持选择门诊统筹模式，建议可根据当地具体情况考虑适时地引导向门诊统筹模式逐步过渡。

二、门诊统筹对参合农民就诊行为影响的研究

王燕秋、黄兴黎（2007）[12]10-11通过对云南省52个试点县新农合三种门诊减免模式的门诊病人流向情况、参合率、受益率、住院受益率、家庭账户资金使用情况等进行对比分析，认识到新农合总的发展趋势应该是逐步淡化家庭账户，过渡到门诊统筹与住院兼顾为主的补偿模式，这样才能更好地增强农村居民抵御大病风险的能力。在分析了家庭账户与门诊统筹优缺点的基础上，还认为门诊统筹模式下农民最倾向于选择乡镇卫生院就诊；而在家庭账户模式下，农民的门诊就医主要选择村卫生室。门诊统筹具有一定的互助共济的作用，但管理成本较高，病人流向乡卫生院的比例较高，在一定程度上增加了乡卫生院的业务收入，但要防止不合理的诱导需求。门诊统筹易导致不同地区和不同经济收入人群之间的卫生服务利用和门诊补偿的不公平，需要在今后的运行中加以重视和改进。陈焱、杨淑娟（2007）[13]577-579通过对贫困地区吉林省镇赉县新农合实行门诊统筹报销办法的实际分析，说明在新农合中实行门诊统筹报销办法的可行性及对农民参合的推动作用。认为，实行门诊统筹，有效提高了参合农民的受益面和受益水平，提高了广大农民参合的积极性；提高了广大农民的健康意识；有效促进了以大病统筹为主的新农合的实施；同时也得到了广大参合农民的普遍认可。左延莉、胡善联（2008）[14]19-21通过对湖北、云南、吉林、江苏4省的共计7个试点县的入户调查，分析了新农合门诊补偿模式即门诊统筹模式和家庭账户模式对卫生服务的利用以及管理方式的影响。发现门诊统筹能刺激农民有病及时就医，这在某种程度上可以防止小病发展成大病的危险，调查结果也表明门诊统筹模式的住院率低于家庭账户模式。

三、关于新农合补偿模式的研究

孟岩（2006）[15]20-21运用保险学原理及相关的经济理论，结合我国各地区经济发展不平衡的现状对新农合的主要补偿模式即“保小不保大”、“保大不保小”、“保大又保小”进行分析，认为以大病统筹为主的新农合制度虽然符合保险学原理即在理论上是可行的，但问题是毕竟每个人发生大病的概率并不像小病那样高，这会使新农合的受益面窄。认为覆盖门诊即“保小”对于新农合还是很有必要的，它兼具扩大受益面和避免小病拖成大病的双重作用。同时，对于扩大新农合的影响和增加人们对新农合的感性认识有重要意义。如果贸然舍掉“保小”，可能会造成参合率下降，从而使基金规模变小，不利于新农合制度的运行，使补偿模式的选择容易陷入“保大”与“保小”的两难选择困境。汤质如、秦侠（2006）[16]30-32通过对安徽省肥西县农民参合意愿的入户调查，发现农户对补偿模式的选择基本一致。其中选择大病、小病都保的补偿模式占73.62%，其次是选择单纯保大病占20.92%，选择单纯保小病仅占5.46%。各不同收入组间选择的补偿模式基本趋于一致。其中，选择大病、小病都保的模式以低收入户和高收入户较高；选择单纯保大病以中下收入户、中等收入户和中上等收入户较高；选择单纯保小病随收入增加有上升趋势。各不同教育程度组间，随着户主教育程度的升高，选择单纯保小病和单纯保大病的比例逐渐下降，而大病、小病都保的比例逐渐上升，最高达90.48%。此外，国家卫生部2005年对新农合的发展建议是[17]：“新农合总的发展趋势应该是逐步淡化家庭账户，过渡到以大病统筹为主或住院门诊统筹兼顾为主的补偿模式。”肖莎（2008）[18]108-113对目前新农合的三种补偿模式进行比较分析，认为应该重构目前的补偿模式。认为在大病补偿模式（仅补偿大病）和大病全部补偿模式（大病和门诊小病均补偿）之间作选择时应该根据当地经济社会发展水平提供不同性质的服务包；在对门诊小病的补偿方面，推广门诊统筹基金+按人头付费支付的制度将会构成同等健康水平下资源相对节约的模式。

四、关于基金分割比例与基金风险的研究

车莲鸿、王俊华（2006）[19]38-42认为应该合理确立门诊统筹的资金切块比例。在进行资金切块时，既要考虑到大病统筹保大病，又要考虑到门诊统筹保小病。建议大病统筹基金和门诊统筹基金占基金总量的比为7：3较为合适。王燕(2007)[20]4在考察了山东省新农合试点县实施状况的基础上，认为在完善新农合补偿机制方面，门诊和住院补偿支出基金的分割比例应该是各占基金总额40%和60%。彭婧（2009）[21]400-426通过对安徽省新农合门诊统筹制度运行的现状进行分析，总结其运行过程中取得的经验与存在的问题，建议应从合理确立门诊统筹的资金切块比例、科学制定具体的门诊统筹补偿方案、改革支付方式、加强新农合经办管理队伍及信息化建设等方面入手，完善门诊统筹制度。陈玉江、刚强（2008）[22]658-660通过对四川南江县新农合实施门诊统筹报账的状况进行分析，认为实施门诊统筹报账面临基金总量不足，医疗费用上涨过快和医疗服务环节、监管环节等多方面的基金风险。认为要确保新农合基金的安全，必须要科学制定补偿方案，严格控制医疗费用上涨，严格定点医疗机构准入，提高基层医疗机构服务能力，在强化医疗机构监管上狠下功夫。

五、关于门诊补偿方案的研究

郝潇、袁兆康(2009)[23]68-70通过对安徽、湖北、海南三省的门诊统筹方案进行比较分析，总结其存在的问题，认为要进一步完善新农合门诊统筹补偿方案，应从以下几方面着手：首先，做好试点前的基线调查是开展门诊统筹工作的基础；其次，适当的基金统筹层次是门诊统筹得以开展的前提；第三，制定合理的补偿比例和封顶线是门诊统筹健康运行的关键；第四，行之有效的管理体制是门诊统筹工作顺利进行的根本保证。毛勇、罗家洪(2006)[24]219-221通过对云南省寻甸县、蒙自县、龙陵县门诊减免实施家庭账户制以及禄丰县实施门诊按比例减免两种方案的优缺点进行比较分析，认为家庭账户制公平性较高，参合农民受益面广；操作简便，补助效果明显，可以确保每个账户资金不透支，从而保证了整个合作医疗基金的安全。缺点主要是家庭账户资金多年结余很可能分不清哪一年的资金使用多少，结余多少，也就失去了家庭账户清晰管理资金的作用。门诊按比例减免有利于促使参合农民在乡村两级卫生机构的门诊就诊率；合理引导病人的就医流向，使大多数常见病、多发病在乡村两级卫生机构就能得到治疗。缺点主要是操作麻烦，补助比例低，补助效果不明显；由于门诊病人发病率和就诊率不稳定，导致门诊补助基金的使用数量具有不确定性，很容易造成门诊基金透支或过多结余，使新农合工作不能稳定运行。

六、研究小结

通过文献梳理,发现存在以下的研究不足：其一，一般理论探索较多，结合实际具体调查分析较少，对门诊统筹方案、门诊统筹实施中出现的问题进行针对性研究还很少涉及，研究缺乏可操作性。其二，研究大多局限于门诊统筹模式替代家庭账户模式的合理性与可行性分析、门诊慢病补偿等研究，将门诊统筹补偿模式作为一个独立的补偿模式进行针对性研究较少。其三，没有对实施门诊统筹的制约条件进行系统的分析，特别是缺乏对中西部地区实施门诊统筹所需条件的探讨。其包括“县—乡—村”三级医疗服务网络的服务供给能力问题，筹资水平提高所带来的大病统筹基金与门诊基金分割比例问题，信息化建设的水平能否满足监管部门的要求以降低管理成本，门诊费用支付方式改革的问题。另外，经济发达的东部地区实施门诊统筹能否对中西部经济落后地区有借鉴意义值得商榷。其四，对实施门诊统筹的补偿方案方面缺乏合理性、科学性的研究，特别是在制定起付线、封顶线以及共付比例方面缺乏科学性研究。通过对已经实施门诊统筹的各省份补偿方案的比较，比如安徽省和甘肃省，发现其方案内容方面大部分都是雷同的，只是在补偿比例方面进行了改变，都有待进一步研究。

[1]我国参加新农合人数达8.3亿，16.5亿人次享受补偿[EB/OL].http://www.gov.cn/jrzg/2009-07/ 24/content_1373330.htm.

[2]沈慰如.大额费用合作医疗保险的尝试—对昆山市2000年度合作医疗风险统筹运作情况的剖析[J].卫生经济研究,2002，(1).

[3]毛正中,蒋家林.新型农村合作医疗制度的特征及目前面临的挑战[J].中国卫生经济,2005，(24).

[4]刘启栋.认同尴尬折射制度缺陷——漫谈新型农村合作医疗的制度缺陷及对策[J].卫生经济研究,2005，(5).

[5][14]左延莉,胡善联等.新型农村合作医疗门诊补偿模式对卫生服务利用和管理方式的影响[J].卫生经济研究,2008，(2).

[6]胡拓坪.新型农村合作医疗制度建设的几个基本问题[J].卫生工作研究,2005，(2).

[7]高梦滔,离广颖,刘可.从需求角度分析新型农村合作医疗制度运行的效果—云南省3个试点县的实证研究[J].中国卫生经济,2005，(24).

[8]钟遂,周晓媛等.成都市新型农村合作医疗家庭账户效果分析[J].现代预防医学,2006，(33).

[9]左延莉等.新型农村合作医疗门诊统筹模式与家庭账户模式的比较研究[J].中国卫生经济,2006，(12).

[10]李晓梅，罗家洪.宣威市新型农村合作医疗参合农民卫生服务利用公平性分析[J].中国医院统计,2008，(4).

[11]杨泓涛.大理州新型农村合作医疗两种门诊统筹补偿模式运行效果分析[J].中国卫生经济,2009，(3).

[12]王燕秋,黄兴黎.云南省新型农村合作医疗三种门诊减免模式的对比分析[J].中国初级卫生保健,2007，(9).