心血管内科危重患者护理体会

毛欣荣

1 临床资料

2009年我科共收治危重患者143人，其中，男89例，女54例，年龄32～88岁；急性心肌梗死15例、不稳定型心绞痛30例，高血压性心脏病10例，抢救心力衰竭患者92人次，病因包括冠心病、急性心肌梗死、心肌病、高血压、肺部感染、糖尿病、风湿性心脏病等。死亡15人。

2 病情监护

2.1 异常症状、体征与心电波的监测 对心血管病患者的病情观察，直接关系到迅速作出正确的诊断与紧急处理，其重要性自不待言，而护士如能及早发现, 则可减少或避免病情加重，改善患者预后，从而大大降低了心血管重症患者的死亡率。心内科的护士除完成各种治疗、护理外，要对心律失常有充分的认识，对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，及时发现心脏节律、频率的变化，并将变化的心电图记录下来，标明时间，保留静脉通道，备齐抢救药物及仪器，尽快协助医生采取有效措施。本组有3例冠心病患者自觉心前区不适、气促、出汗，心电图示：窦性心律，S-T段弓背向上抬高，护士立即调大氧流量，予以舌下含服消心痛10mg，同时报告医师配合紧急处理，15min后患者自觉症状逐渐消失。有4例冠心病患者自觉心悸、胸闷、气促、全身乏力，其中1例心电波示：室性心动过速，护士即予以吸氧，建立静脉通道遵医嘱给予利多卡因静注，无效改为胺碘酮静注及静滴并强心、利尿治疗，同时准备抢救车、除颤仪，防止并发室颤，心搏骤停。经过10min，心电波示：室性心动过速转窦性心律，仍有频发早博。其余3例室上性心动过速24h内转窦性心律。

2.2 预见性的观察内容 心血管病房的患者随时都有并发心律失常和心搏骤停的可能，即使病情稳定时仍需严密观察，如急性心肌梗死出现严重的室性早博往往是室颤的先兆；室性心动过速为尖端扭转型室速时也常常是心室颤动的先兆；因此，应随时做好一切抢救的准备。

2.3 冠心病介入治疗后近期并发症的观察

2.3.1 穿刺部位血肿、出血的观察及护理 特别是经股动脉途径手术后要严密观查穿刺部位情况，包扎松紧要适度，避免髋关节弯曲，对术前已使用抗凝药物的患者应避免过早下床活动[1]。

2.3.2 拔鞘综合征的观察及护理 PCI术后6小时应拔除动脉鞘管,在拔除动脉鞘管后压迫股动脉时, 易诱发迷走神经反射，可导致心动过缓和低血压，使冠状动脉血流减少。因此，在拔除鞘管时或拔管后，护士应密切观察心率，严格监测血压。

2.3.3 出血的观察及护理 急性心肌梗死患者可出现应激性溃疡，致消化道出血。另外行PCI术前、术中及术后拔除鞘管后均需使用抗凝药物，其副作用易导致出血。消化道出血病人出血症状易出现在术后3～7天，其表现为呕吐咖啡色胃内容物、黑便。因此行PCI术后的病人护士需密切观察血压、大便及呕吐物的颜色及时发现消化道出血现象。

3 药物治疗的监护

3.1 观察药物疗效 护士是药疗的直接执行者和直接观察者，在药疗的整个过程中都站在第一线，对危重患者药物治疗的监护更为重要。根据医嘱及时调整心律失常药物，并熟练掌握抗心律失常药的浓度、剂量、用法及药物的作用和副作用如：胺碘酮引起血管扩张，血压下降，应注意血压的波动；用硫酸镁、苯妥英钠时则应注意监护呼吸、血压、心率变化。

3.2 严密心电监护 使用药物转律时必须心电严密监护，边推注药物边观察，如转律成功立即停止推注，以免引起心跳突然停止或房室传导阻滞。

3.3 血管活性药理想的给药方法是微量泵输入，如为输液器点滴则应严密观察输入速度，并告知患者一定不要随意调节输液速度，同时应用过程中需严密监测血压如：硝普钠、多巴胺、阿拉明，当血压发生变化时应立即查看输入的管子是否脱出或扭曲等，药物即将完时应配制好备用，以免中断引起血压波动。特别在使用硝普钠时，除监测血压外，同时还须监测心率、脉搏及尿量等情况。长期或大剂量使用，特别在肾功能衰竭病人，可能引起硫氰化物贮蓄，若出现肌无力、纳差、恶心、肌肉痉挛、精神不振等症状，应考虑是否血中硫氰酸盐浓度过高引起中毒，要及时报告医生。

4 心理护理

4.1 重症患者往往感到恐惧,焦虑,护理人员要热情?耐心?细致地给病人讲解,使患者有一种安全感,从而树立战胜疾病的信心和勇气[2]，要以沉着的态度、娴熟的技术赢得患者信赖，消除患者的思想顾虑和恐惧心理，使患者能够正确地对待疾病配合治疗，安静休息，同时做好患者家属的工作，减少探视人员与缩短探视时间，以减少外界家庭或工作上带来的情绪因素。

4.2 也有些患者并没有认识到疾病的危险性，不配合护理工作,譬如说:拒绝吸氧心电监护,随意下床大小便,饮食不节制,自行调输液滴速等等,对于这类患者要以柔和方式告诉他配合护理工作的重要性以及不配合护理工作可能引起的不良后果,但是一定不能使患者从一个极端走入另一个极端,以达到配合护理工作目的为准。

5 一般护理

5.1 饮食护理 危重心血管病患者在饮食上强调低热量少食多餐,以减轻心脏负担;高热量饮食可促进新陈代谢,增加心脏耗氧量,如进食过量,膈肌上升,影响心脏功能,导致心脏负担过重,诱发心衰,心律失常而猝死,饮食多以低脂,低盐,低胆固醇,易消化的清淡食物为宜,防止腹胀,保持大便通畅,避免进食刺激性食物。

5.2 排便的护理 护士应关心患者使其尽快适应病房环境，养成床上或床边排便的习惯，切忌排便过度用力，因屏气可增加心脏负荷，心肌耗氧量增加，甚至诱发心律失常，对便秘者可腹部做顺时钟按摩，必要时可给予开塞露，对没有腹泻的病人常规给予适量缓泻剂如：大黄苏打。

6 安全管理

6.1 保证各种急救药品、物品完好、随时处于备用状态。

6.2 防止坠床 对烦躁病人应加床栏，并根据病情遵医嘱使用镇静剂，适当约束，防止坠床的发生。

6.3 外出检查全程陪同 护士将在转运及检查过程中可能出现的危险因素提前进行预见性评估，并告知家属，同时做好充分准备，包括转运前对病人的评估，急救物品及药品的准备，途中、检查中的病情监测，随时做好抢救准备。

6.4 防止意外拔管 烦躁及意识不清的病人要加强巡视，必要时可适当约束，防止各种管道的意外拔出，如：留置导尿管、中心静脉导管及PCI术后动脉留置的鞘管等。

7 认真做好记录

护理文件是护理过程的原始记录，为客观病历，和其他病历一样具有相当重要的地位。完善的护理记录一方面保护护士，另一方面也是保护病人合法权益的依据，遵循客观，准确，及时，看到什么写什么，做了什么写什么的原则。特别对于危重病人的护理记录，在书写时更应该加倍重视，不但要及时、客观，而且还要和医生书写的病历保持一致性。在一些医疗纠纷的实际处理过程中，护理记录如存在很多缺陷，往往导致极其严重的后果。

[1]李占全.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2001.1-144.

[2]尤黎明,等.内科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:169-170.