ERCP+EST患者的护理体会

2010-04-05吴卫

当代医学 2010年25期

吴卫

内窥镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)于1968年首次用于临床诊断后逐渐广泛推广应用于肝、胰、胆管疾病的诊断。我科1997年开展该项技术。该技术的推广应用将有力地促使肝胆胰疾病学的发展。但同时也向护理工作者提出了新的更高要求，如何配合医生顺利完成操作的同时怎样缩短操作的时间，最大程度减轻患者的痛苦是我们研究的课题。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本院2007年1月年～2009年10月实施ERCP和EST术242例，其中胆总管结石130例，胆总管良性狭窄48例，胆管癌20例，胰头癌5例，其它39例。其中男139例，女性103例，年龄14～95岁，平均63. 9岁。

1.2 设备与器械电子十二指肠镜，切开刀，导丝，高频电刀，机械碎石网篮，取石网篮，扩张管，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，心电监护仪，输氧设备，血氧饱和度监测仪等。

2 结果

242例患者中有168例均行ERCP及EST术，本组有12例未成功(其中3例为壶腹部肿瘤，9例为胆总管结石)。术后有12例出现了一过性高淀粉酶血症(未予以特殊处理)，1例出现ERCP术后急性胰腺炎，予以禁食、胃肠减压，抑制胰腺分泌，改善胰腺微循环，抗感染治疗后好转。3例胆道出血，其中2例是由于肝功能差、凝血功能障碍所致，予止血治疗后好转，另1例予手术治疗，后证实是血管崎形。

3 术前护理

3.1 心理护理 ERCP及EST通常在清醒状态下进行，对患者要重视心理护理及术前指导。患者缺乏相关知识，害怕行内窥镜检查及手术，情绪紧张，担心成功率及安全性，术前应耐心地向患者介绍操作过程、对病人说明此项检查的优点、方法、目的、可靠性及成功的经验。

3.2 术前指导指导病人手术时如何配合的知识如俯卧位，学会张口呼吸、吞咽等，增加患者对ERCP的了解和信任，消除患者的紧张恐惧心理，增加患者对此项检查的顺从性。

3.3 术前病情评估术前评估患者的心、肺及肝功能，生命体征，测定血小板计数，出凝血时间，血、尿淀粉酶，白蛋白，胆红素等。

4 术前准备

术前患者禁食、禁水6h，去除与体表接触的金属物品(如手表、戒指、耳环等)。做好碘过敏试验，造影剂采用76%复方泛影葡胺加生理盐水稀释至30%，碘过敏试验阳性者可选用优维显等造影剂，左手建立静脉通道，用22G留置针，备好氧气和抢救药品。内镜处于备用状态，调试好高频电的强度，连接心电监护仪。术前30 min肌注东莨菪碱0.3mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前15min口服去泡剂。

5 术中护理

5.1 一般护理病人取俯卧位，检查途中指导病人张口呼吸、做呼气动作，指导病人尽量放松，检查更换体位听从医生指挥，摄片时屏住呼吸，术中再根据具体情况采取头低脚高位或头高脚低位。严密监测生命体征，观察患者神态、面色、表情变化，了解患者疼痛情况，发现异常及时处理，准备好急救物品。

5.2 ERCP术中配合医生进镜找到十二指肠乳头后，护士根据乳头形状、大小及医生的要求选择造影导管，排尽导管内空气，用75%酒精消毒，医生插管成功后，护士先抽吸空气，看是否有胆汁流出及排出气泡。回抽见到胆汁即可证实在胆管内。推注造影剂逆行造影，在X线透视下见到胰胆管显影，根据临床需要缓慢地注射造影剂充盈胰管及胆管。开始时应慢推，如胰管显影则停止推药，以免胰管内压力过高导致胰腺炎，如胆管造影，推注可快及药量可大，使胆管显影更好。注射造影剂时，可能出现腹痛，此时应暂停注射或减慢注射速度，必要时补充镇静剂：用杜冷丁50mg肌注。按检查及摄片需要，协助病人转动身体。护士在ERCP术中要以熟练的技术予以配合，注意无菌操作，避免反复插管，能有效防止术后并发症的发生。

5.3 EST术中配合护士根据乳头的形态及医生的要求选择切开刀的型号，医生经十二指肠镜插入切开刀，造影确认在胆管后，护士从切开刀送入导丝，直到导丝在胆总管以上，医生选择好切开位置，护士连接好电极及高频电刀，轻轻绷紧切开刀，医生踩电凝、电切或混合电流进行切开。切开时，护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度，慢慢增加力度，太松切开刀止步不前，太紧将立即形成大切口，会引起出血、穿孔等。如遇切口出血，护士准备生理盐水冲洗，必要时配好1:20000去甲肾上腺素溶液自电刀注入。取石要自下而上取石，泥沙样结石可用气囊拉出或用生理盐水冲洗，直径10mm以下小结石可用普通网篮取出，直径10mm以上大结石可用碎石网篮套住后通过手柄夹至破碎后拉出。

6 术后处理

6.1 病情观察术后严密观察病情，注意病人生命体征变化，观察有无腹痛及双肾区抬举痛，观察病人有无消化道出血的症状，并需注意患者大便中有无胆石排出[1]。术后抽血查淀粉酶，第二天清晨复查1次，若淀粉酶明显升高，同时伴有腹痛发热，应积极按急性胰腺炎处理，仅有淀粉酶升高而无腹痛、发热及腹部体征需监测淀粉酶，并观察腹部情况。

6.2 饮食护理 ERCP及EST术后常规禁食，胃肠减压。待淀粉酶正常后可进食，可由清淡流食逐步过度到低脂流食，再到低脂半流食，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，1周后可进普食。

7 并发症的观察及护理

7.1 术后胰腺炎胰腺炎的发病率为1%～3%，与患者相关的包括疑有Oddi括约肌功能障碍(SOD)、年轻、女性、有胰腺炎病史、术前心理状态不佳等;与操作者技术相关的因素有胰管反复显影、反复多次插管造成乳头和胰管开口机械损伤、造影剂剂量、浓度、压力因素、感染性因素等。ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关性痛并持续至术后24小时以上，且血淀粉酶超过正常上限的3倍，可诊断为ERCP术后胰腺炎。分别从术前、术中、术后三个阶段严格采取相应措施进行护理干预，特别是术后胃肠减压能有效预防ERCP术后胰腺炎的发生。根据医嘱准确应用抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素等。生长抑素用输液泵泵入，以保证滴入时间准确、匀速。警惕休克先兆症状，防止病情向急性出血坏死型胰腺炎发展[2]。

7.2 胆道感染其发生通常与器械污染、向胆管内注入过量造影剂、胆管结石未彻底取净引起胆汁引流不畅、胆道内压上升有关。主要表现为:右上腹疼痛、发热、黄疽，重者出现中毒性休克、精神症状。为预防感染，ERCP术前、术后都应预防性经静脉途径给予抗生素，术中严格无菌操作等。发生感染性休克，转外科急诊手术。

7.3 胆道出血临床表现为黑便有时伴有发热、黄疽，出血量大则出现休克，常发生于治疗性ERCP术后。其发生原因可能是切开过大，电凝时间过短或切口及乳头部血管变异。出血量少者可自行止血，持续渗血可配合医生用切开刀烧灼止血或局部喷洒1：20000去甲肾上腺素类，或于出血点黏膜下注射1：10000的去甲肾上腺素止血。如发现病人黑便、呕血、面色苍白、四肢发冷、血压下降、休克等现象，应立即通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药物及生长抑素，同时做好术前准备，及时手术治疗。

7.4 穿孔是ERCP最严重的并发症，比较少见。与乳头狭窄、切开方向偏离、以及病人本身有严重的胆道感染、胆道高压，结石的局部压迫使胆管壁变得脆弱，多次胆管内取石或多次使用碎石器加重了对胆管壁的损伤或结石呈嵌顿状，取石时碎石器通过用力过猛等[3]。临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，可向腰背部放射，X线透视可发生膈下游离气体，其中病人主诉腰背部酸痛时，我们应该高度怀疑胆总管穿孔，及时报告医生为及时诊断提供依据。虽然其临床发生率不高，但一旦发生，病情变化快且来势凶猛，如未及时发现或未进行胃肠减压、禁食、鼻胆管引流以及手术治疗，病人可并发急性胆汁性腹膜炎、中毒性休克，甚至死亡。

ERCP后引起严重并发症的相关因素很多，要降低其发生率及尽快得到有效控制与治疗，就要从多方面综合考虑。熟练的操作技术、密切的医患配合、精心的护理观察可有效预防并发症的发生，减少病人的痛苦，缩短病人的住院时间，减轻病人的负担。