TIPS支架的选择与远期疗效

褚建国 黄鹤 孙鹏 孙晓丽

自20世纪90年代初，金属血管内支架在世界范围内开始广泛应用于临床以来，也不过短短十几年的时间，但其发展速度之快、应用的范围之广，使用量之大，在同期出现的医疗器械中无一能与之匹敌。到目前为止它与Seldinger技术、球囊导管一样被列为介入放射学技术的三大里程碑。

我们知道，金属血管内支架从释放方式看，分为自膨式和球囊膨胀式两种。不同种类的支架适于不同部位的血管。TIPS术中所用支架与其它金属血管内支架基本一样，所不同的应用部位的差异。由于TIPS技术特定部位的限制，在肝内只能用自膨式支架，TIPS技术早期我们也曾有使用过球囊膨胀式支架，如采用高原子序数的金属钽丝编制而成的Strckerstent支架，该支架的透视下可视性极佳，但钽丝非常柔软，难以抵抗和支撑肝体积进行性萎缩的压迫和分流道较大角度的折曲出现早期分流道闭塞而放弃使用。另外，由于该支架是球扩式释放方式，支架本身没有自膨力，与肝实质间几乎没有摩擦系数，当门静脉压力超过50cmH2O以上时，支架释放后极易被冲走移位。术后一年复查，支架形态与TIPS术时相比可谓面目皆非，惨不忍睹。回顾历史，90年代初，我们还曾在TIPS术中用过“Z”型或改良的spiral“Z”stent支架，可视性虽好，但过强的形态恢复力将支架两端均牢牢嵌入肝静脉和门静脉壁内，分流道的早闭也实属无奈。该支架实在不适合TIPS术的肝内应用。学费是要交的，弯路是必走的，那就要看是否早点步入拐点并踏上坦途。

目前，自膨式支架从材质看，主要分为镍钛温度记忆合金及医用316L低碳不锈钢两种，但后者的应用日益减少。从结构上看，镍钛合金分为激光镂刻和编织两种。前者每一节均可视为一个小单元，在肝实质弹性回缩外力的作用下，支架不能作为一个整体对外力进行抵抗，每一小节的外力屈从性，即可造成支架腔内的分流道凸凹不平，尤其在角度较大的分流道内常出现折曲。这在随访造影时经常见到。这倒不是镍钛合金材质本身的问题，而是镍钛合金管在经过镂刻加工后的结构力学所造成的，镍钛合金丝编制的支架现在已经很少使用了，支架加工的主流工艺是激光镂刻。

镍钛合金的X线阻光性极差，支架壁越薄可视性越差，在TIPS术中定位及其释放过程中就越困难，即使在分辨率较高的平板DSA设备下释放，亦常常需要将导管室的照明灯全部熄灭，仔细观察支架两端的marker点，尚只能看个大概，遇此必须依靠术者的经验和球囊切迹点片留下的“B”点标记，在选定支架长度的前提下释放，在某种程度上带有盲目的色彩。在经过了18年TIPS的临床实践，我们认为，肝区以及上腹部是全身密度最高、最厚的部位，加之此类患者常带有大量的腹水，真可谓“雪上加霜”，应用在此部位的支架，对可视性的要求较高。释放时，看不清支架就可能将支架错放位置，支架远端极可能进入门静脉主干过深而近端却未与肝静脉搭界，反之亦然。

经18年的临床观察，TIPS分流道的支架直径，最后基本定型在10mm，较大或过小的支架直径均可造成较多的术后并发症。据我们所知，在早期技术时有人曾使用12mm直径的支架，肝性脑病的发生率较高，也有人使用过与支架同直径（12mm）的球囊进行分流道扩张，却未发生严重的肝性脑病，这是因为在1990年代TIPS技术早期，肝内门静脉穿刺针数普遍在几十针以上，由于在肝内反复穿刺，对肝实质造成了严重损伤，其修复过程中的纤维组织替代及假性内膜的过渡增生使支架内过早狭窄而限制了门-体静脉的血液分流量。1995年后，我们采用了“小球囊大支架”的方案，即分流道扩张球囊与支架直径不同的原则，球囊直径（8mm）小于支架直径（10mm），在支架释放后最初2～3个月内，由于球囊直径的限制，分流道仅为8mm，支架释放后在分流道内的形态呈哑铃状，经2～3个月后支架自膨胀恢复到其设计直径时，此时分流道支架内表面形成1.5～2mm厚的假性内膜，所以分流道内的直径始终处于相对稳态，这种动态的支架内径变化，使本组TIPS术后并发症的发生率明显减少，远期疗效进一步提高。

鉴于TIPS是位于肝脏内操作的介入技术，特定部位的高密度及厚度与全身其它部位显著不同。这就要求TIPS术中应选用可视性好的自膨式支架，而自膨式支架以金属丝编织的网管状为佳，最具代表性的支架是Wallstent支架，该支架具有整体径向膨胀力和良好的分流道顺应性，在支架定位中不但金属marker及支架本身清晰可见，而且当支架已释放55%感觉不满意时，仍可将其收回重新定位释放。但是这种支架已经很难找到了，316L低碳不锈钢丝的可视性极佳，无论在周围光线如何干扰均清晰可辨。它具备TIPS的所有要求。3200余例TIPS中，只有Wallstent未出现过因术中支架定位或释放不准确而需另加第二根支架的情况。但Wallstent支架亦存在释放后大幅度短缩的弊端，难以十全十美。

近十年来，随着支架材质的趋同化，较小直径支架的材质基本上均采用具有温度记忆特性的镍钛合金，这种在一根镍钛合金管上进行镂刻成网状的支架，由于管壁较薄，只有0.1-0.15mm，金属机械强度较弱，用于全身其他部位的血管内均无问题，但用于TIPS分流道内极易因金属疲劳而折断。主要原因是：TIPS分流道位于膈下的肝脏内，支架置入后，随着不停地呼吸运动（16～20次/mm），支架金属本身将产生金属疲劳而折断，折断处常见于肝静脉端，折断后的支架形态成直角，残余连接部分继续随呼吸上下摆动，由于支架内表面已覆盖了一层假性内膜，所幸支架折断部分尚未完全脱离而迷走。但分流道的分流作用已经丧失，出现了分流道机能障碍，随之门静脉高压相关并发症再次出现，甚至静脉曲张破裂大出血而死亡。

上述情况的发生，TIPS，也只有TIPS可以经常见到，当然，这种情况亦偶见于“Z”型下腔静脉支架的近心端，下腔静脉支架的金属疲劳的位置是在支架的节与节的连接金属丝的焊点处折断，金属丝本身并不折断，其形状是支架散开、膨胀，导致右心出现早搏等心律不齐症状。这是其特定的部位及不间断的呼吸运动产生金属疲劳所致。但是，我们在跨膝关节动脉的狭窄或闭塞的病变处的支架血管成形术后，经大量病例随访统计，尚未发现镍钛合金支架折断的现象。这与支架金属壁的反复折曲的频率、次数及幅度以及是坚硬的肝实质还是正常软组织有关，所以，可以总结出：但凡位于膈下受呼吸运动影响较大的支架，尤其用于乙肝后肝硬变的肝组织中的支架，金属疲劳后折断的发生率较高。

解决方案：门静脉左支衬层支架置入法，随着TIPS术后发生支架折断的病例的增加，术式的选择提到议事日程。是仍然穿刺门静脉右支建立折角较大的分流道？还是穿刺门静脉左支建立较为直顺的分流道？在那个年代，技术成功率是第一位的，术中不是指哪打哪儿，而是碰上了算。经过反复印证选择了后者。另外1990年代的裸支架价格均在1.7-1.9万元上下，覆膜支架的价格更是高不可攀，不敢问津。所以，只能采用Wallstant支架，这种支架由64根316不锈钢丝编制而成，绝不会出现金属疲劳而折断的现象。但最大的问题是该支架置入后在分流道内的30%以上的短缩以及强大的金属桡性使支架短时间内弹回设计形态，使支架两端分别嵌入肝静脉上壁及门静脉某分支的下壁内，造成支架被“盖帽”现象，促使分流道早期闭塞。术式的改变是尽可能穿刺门静脉左支，形成近于顺直的分流道形态，使呼吸产生的上下运动力与支架轴向一致。摒弃原始的经右肝静脉穿刺门静脉右支的方法，因为这种方法所产生的分流道呈锐角，支架近心端因位于右肝静脉内，与呼吸产生的上下运动力垂直，随呼吸而上下摆动，此时，乙肝后肝硬变的肝实质近于刀锋对纤薄的镍钛合金支架壁进行切割，常见于肝体积极度萎缩且具有相当韧度的肝脏。此类患者一般TIPS术后2-3个月后镍钛合金支架即可被折断。衬层支架是在上述术式改变的基础上将两根裸支架同轴置入，两根支架间形成一种衬层结构，随呼吸运动时，两支架间的微小移动可将呼吸上下运动力进行分解和抵消，同时加厚了的支架壁可以抵抗金属疲劳度，减少了支架折断发生的几率。

关于覆膜支架，目前可得到的覆膜支架的种类、规格较少，由于支架两端的裸区较短（2mm），支架置入分流道内常出现屏蔽相邻血管血流的情况，将部分性分流变成完全性分流，肝性脑病的发生率较高，这主要发生在肝内门静脉分叉的位置。而覆膜支架术后狭窄或闭塞出现在肝静脉端时，由于没有缓冲的余地，TIPS分流道立即产生盲端，门静脉高压迅速发生，一系列门静脉高压相关并发症短时间出现，临床实践中我们发现：位于血流冲击较大部分的裸支架网眼是没有假性内膜覆盖的，因此当支架出现极度狭窄或闭塞时，这些网眼将会起到分流代偿作用，所以我们在TIPS随访造影时会发现支架端后已闭塞，而造影剂却从支架网眼分流的造影征象，所测门静脉压力并不高，这种网眼分流代偿现象起到缓冲门静脉高压迅速回升的作用。3200余例TIPS术所用覆膜支架不足30例，这包括1990年代的Cregerstent，Wallgraft，Fluency等覆膜支架，当下专门用于TIPS的戈尔Gore stent-graft支架还未通过中国国家医药管理局的批准，上市时间待定。北京裸支架招标价不足原来价格的1/2，衬层支架方案的费用并不高，使衬层支架的实施变为切实可行。所以，衬层支架术式方案无疑是目前一种最佳选择。另外，肝小静脉闭塞症患者行两步法嫁接支架“吻合”建立门-腔分流术时，肝内分流道支架需与下腔静脉在支架缝隙中嫁接，所以单壁支架更是难以支撑，所以衬层支架技术方案具有较高的性价比。有一点需要澄清的是，TIPS仍是目前集成度、难度最高的技术，驾驭该技术的重要因素仍是术者本人，而不是器材或支架本身，一种支架或某种器材能带来某个项目的第二个“春天”的话，在根本就没有“冬天”的医生那里是不是感到有点儿晕呢？

目前无论何种材质制成的支架，其生物相容性和理化特性都较为稳定。本组TIPS尚未见支架排异反应的现象。但在两根支架进行衬层时，其支架最好选用同种材质、同型号及同规格的支架，因为不同的材质具带有不同的电荷，会对带有负电荷的血小板产生生物电的紊乱干扰。