神经刺激器定位在老年人下肢手术中的应用

李先花

近年来，骨科手术中高龄患者逐渐增多[1]。本文旨在评价腰丛-坐骨神经联合阻滞在老年病人单侧下肢手术中的应用的临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择80例择期单侧下肢手术病人，ASA 1～3级，年龄60～86岁。术前30m in肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5m g，手术时间约60～150m in。患者入手术室后开放静脉，预先输入平衡盐溶液补充血容量。监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、尿量等指标变化。

1.2 麻醉方法 病人采取侧卧位，根据体表解剖标志定位腰丛及坐骨神经穿刺点、皮丘浸润后，用1%利多卡因+0.45%罗哌卡因混合液25～30m l分别行腰丛和坐骨神经阻滞麻醉，具体如下。

1.2.1 腰丛神经阻滞麻醉方法

(1)定位：病人屈膝侧卧，患侧在上，然后分别标出棘突连线及髂嵴连线，在欲阻滞一侧4.5～5cm棘突连线平行线，与髂嵴连线交点处为穿刺点，作皮丘。

(2)操作步骤：取长10cm神经阻滞穿刺针，经皮丘垂直进针，刺激器初始电流设置为1.0～1.5m A，缓慢进针，观察到股四头肌活动后逐步减低电流，如在0.3～0.4m A仍有活动，可确定穿刺针已在腰丛神经附近，保持针尖位置不变，回抽无血后给予局麻药液30m l。如针尖碰到腰4横突，可将针尖向尾倾斜，滑过横突再进针。

1.2.2 坐骨神经阻滞麻醉方法

(1)定位：病人屈膝侧卧，患侧在上，由患侧股骨大转子与骶髂关节作一连线，连线中点作垂直线；同时作股骨大转子与骶裂孔连线，垂直线与股骨大转子与骶裂孔连线的交点即穿刺点。

(2)操作步骤：经皮垂直进针，初始电流可设置为1.0～1.5m A，当出现足背屈或跖屈时，说明穿刺针已靠近坐骨神经，当电流减至0.3～0.4m A仍有相应肌肉活动时，可确定针尖已接近坐骨神经，回抽无血后给予局麻药液25m l。如针尖触到骨质(乃髂骨后壁)，针可略偏向内侧再穿刺，直到滑过骨质而抵达坐骨切迹附近。

要求两次阻滞给药间隔时间不得超过20m in。术中均给予鼻吸氧和镇静，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、尿量等生命特征。

2 结果

神经刺激器定位行腰丛神经联合坐骨神经阻滞麻醉能满足几乎所有下肢手术，术中生命体征平稳，术后无恶心、呕吐等不良反应。

3 讨论

对于下肢手术的麻醉，现多采用椎管内麻醉或全身麻醉，采用全麻者，除麻醉药对全身各系统的干扰外，一些术后并发症如恶心呕吐、通气不良是不可避免的，一些严重并发症如肺不张、误吸可危及生命[2]。老年人由于全身生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，对伴有心、脑、肺、肝、肾等器官合并症及严重高血压、糖尿病及动脉硬化的高危患者，麻醉和手术的风险普遍大于青壮年患者[3]。由于下肢疾患多见于老年病人，如股骨颈骨折、股骨头坏死、骨关节炎、血管疾病等，所以上述并发症对于脏器功能减退的老年病人尤为危险。椎管内麻醉者，除技术难度较高外，禁忌症、并发症也远较神经阻滞多。因此，对于下肢手术的麻醉方式选择，神经阻滞是较为适宜的一种麻醉方式。神经刺激器定位行腰丛神经联合坐骨神经阻滞扩大老年人手术治疗的适应范围，也对麻醉医师提出了高要求。麻醉方法的选择，麻醉工作的质量，显得特别重要。

外周神经阻滞与其他麻醉方式相比较有显著优点：病人意识清醒配合好，穿刺部位损伤小，血流动力学稳定，成功率高，麻醉效果好，病人恢复快，阻滞范围局限，对机体影响小，术后并发症发生率低，术后镇痛效果好，缩短住院时间、病床周转快，医疗费用低等。外周神经阻滞成功率及其安全性是阻滞实施的关键[4-5]。虽然借助神经刺激器的定位，其成功率和有效性可得到很大提高，但阻滞成功率受病人的解剖和麻醉医师的操作水平影响，所以，要求麻醉医师技术要熟练，同时还应设计规范的实施方案。

[1]黄宇光,徐仲煌,罗爱伦.外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):275.

[2]徐仲煌,黄宇光,任洪智,等.神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):278.

[3]Pandin P,Vancutsem N,Salengros JC,et al.The anterior combined approach via a single skin injection site allows lower limb anesthesia in supine patients.Can J Anaesth,2003,50(8):801-4.

[4]陈继思,陈沛华,侯铁军,等.神经刺激器定位腰丛-坐骨神经阻滞在高龄病人单侧下肢手术中的应用[J].湖北民族学院学报:医学版.2008,4(25):43-45.

[5]Ow en MD,Dean LS.Rop ivaca ine[J].Ex pe r t Op in Pharmacother,2000,1(2):325-6.