自发性气胸胸穿排气与闭式引流60例临床分析

杜志刚

自发性气胸(SP)是呼吸内科常见急症，多需紧急救治，主要措施为胸膜胸腔穿刺排气(胸穿排气)与胸腔闭式引流(闭式引流)，合并呼吸衰竭需机械通气，少数需手术治疗。我院2004年1月～2008年1月收治60例自发性气胸患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例自发性气胸病人，男性45例，女性15例，年龄10～76岁，其中10～40岁32例，占53.3%，41～59岁12例，占20.0%，60岁以上16例，占26.7%。发病到就诊时间:2～24h50例，24～48h8例，48h以上2例，自发性气胸发生在左侧27例，右侧32例，双侧1例。肺受压程度小于30%者5例，30%～50%者15例，50%以上者40例。有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史者20例，间质性肺纤维化5例，支气管哮喘5例，有活动性肺结核3例，X线检查肺大泡3例，以往发生过自发性气胸1～3次5例，无明确病因19例。全组病人都表现不同程度的胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，3例病人出现烦躁、大汗、呼吸极度困难、紫绀等呼吸衰竭表现。临床表现轻重除与肺压缩程度有关外，与基础疾病的严重程度直接相关。本组患者均根据病史体征X线检查明确诊断。

1.2 治疗方法

一般治疗包括卧床休息、吸氧、镇咳止痛、防治感染与密切观察病情。特殊治疗包括胸穿排气与闭式引流、胸膜粘连术、外科手术。一侧肺压缩＜30%5例，一般治疗治愈。肺压缩30%～70%36例胸穿排气后观察效果不佳时进行闭式引流，14例自发性气胸症状较突出，用导管闭式引流，2例复发气胸和1例张力性气胸立即进行闭式引流，2例病人合并严重呼吸衰竭，基础感染严重，给予充分引流同时行机械通气，加强综合治疗。

2 结果

本组60例病人全部治愈，保守疗法治愈5例，胸穿排气36例治愈28例(1次16例，2次10例，3次2例，其中3次无效8例改为闭式引流)。闭式引流27例，治愈23例，胸膜粘连术2例，手术2例，闭式引流管置管时间最短1d，最长8d，多数7d左右。

3 讨论

自发性气胸的临床表现取决于气胸发生的快慢，肺萎缩的程度和肺部原有病变程度，对严重自发性气胸，特别是并发呼吸衰竭，循环衰竭，应积极迅速处理，有时来不及进行X线检查，应根据病情果断处理，同时要加强基础疾病的治疗。

自发性气胸治疗的目的是促进患侧肺复张，消除病因及减少复发率，常用的治疗方法是保守治疗，胸穿排气与闭式引流、胸膜粘连术，外科手术等。90%以上的气胸病人可通过胸穿排气与闭式引流治愈，但不能预防复发，自发性气胸的病因，病变范围与程度，病人年龄，发病到就诊时间，有或无既往病史，心肺与血液等主要脏器功能状态各不相同，治疗方法也迥然不同。有的一侧肺压缩70%～80%，只一次胸穿排气即可治愈，有的一侧肺受压30%～50%，经数次胸穿排气仍无效，改为闭式引流，有的一侧肺压缩80%，而在静息状态下无症状，有的一侧肺压缩40%却发生了呼吸衰竭。自发性气胸特殊治疗方式的选择分析如下:

(1)既往有慢性阻塞性肺疾病、肺大泡、肺结核病史的自发性气胸，其胸膜、肺部病变范围一般较广，局部病损重而且复杂，胸膜破裂口较难愈合，仅仅用胸穿排气不能治愈，多采用闭式引流。

(2)肺压缩程度与胸膜破裂口大小和胸腔积气多少密切相关，还与肺组织弹性及胸膜有否粘连有关，一般肺压缩程度越重，表明胸膜裂口越不规则，特别是一侧肺压缩80%者，需立即闭式引流，无效行手术治疗。

(3)对于张力性气胸，应立即安置闭式引流排气减压，同时作好手术前的准备。

(4)症状严重，基础肺功能差，特别是合并呼吸衰竭的病人，即使肺组织压缩＜50%，也应立即采用闭式引流排气减压，最好用口径稍大的胸导管，以充分引流，因小导管易发生引流不畅，影响治疗效果。

(5)高龄病人既往病史多或长，肺组织弹性差，肺回复慢，且自发性气胸发病后到就诊时间越长，肺组织复张越慢，故年龄＞60岁，发病到就诊超过24h，多采用闭式引流排气。

(6)手术治疗。有下列情况之一，原则上应考虑尽早开胸手术:①自发性气胸伴有胸腔出血量较大者，应急诊手术。②同侧气胸反复发作，经X光线检查有明确病因，无手术禁忌症者。③自发性气胸闭式引流7d以上，仍有大量气体溢出，肺不张，且年龄、心肺情况能耐受手术者。

总之，自发性气胸通过卧床休息，对症治疗，胸腔穿刺抽气和闭式引流，90%以上病人可治愈，因此恰当选择胸穿排气和闭式引流或手术，对病人缩短疗程，增强疗效，提高治愈率，降低诊疗费用及对疾病的预后有着决定性作用。