美托洛尔缓释片与平片治疗慢性心力衰竭的临床观察

张玉英 唐志红

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一种临床综合征，是各种心脏病的严重阶段和最终结局。随着人口的老龄化进程的加快，CHF的发病率、病死率逐年上升，已成为全球重要的公共卫生问题，防治心力衰竭并对其预后进行早期的判断成为医学界亟需解决的难题之一。目前研究认为，心力衰竭的基本机制是神经内分泌系统激活以及心室重塑[1]。关于CHF治疗的观念已经有了很大的改变，治疗策略亦由原来的短期血液动力学/药理学措施转变为长期的修复性策略，目的是改变心力衰竭以及相关的生物学性质[2]。其中最有效的是β-受体阻剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂，这些药物均可降低患者的病死率。本文主要观察β-受体阻滞剂美托洛尔缓释片与平片在治疗CHF中的作用，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 研究对象为2006年1月～2008年12月在我院心内科就诊住院治疗的慢性心力衰竭患者50例，男28例，年龄56～73岁，平均年龄为(62.7±4.5)岁；女22例，年龄58～72岁，平均年龄为(63.1±3.8)岁。病程8个月～12年，平均病程为(4.6±2.8)年。冠心病者14例，扩张型心肌病者4例，高血压病者26例，风湿性心脏病者6例。纳入标准：慢性充血性心力衰竭依据美国心脏病协会CHF诊断标准；入院前至少有充血性心力衰竭的病史或临床表现3个月；心功能分级符合NYHA分级II～IV级，有射血分数小于0.45的左室功能障碍的证据。排除标准：不符合纳入标准者；有应用β-受体阻滞剂禁忌证者；急性心力衰竭者；由于肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭导致心力衰竭者；过敏体质及对多种药物过敏者；心力衰竭合并严重的肝肾功能损害及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病者；精神病患者和不合作者；凡能增加死亡率的因素如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞者；有明显感染者以及血压没有得到控制的高血压患者等；未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判定者。

1.2 分组及给药方法 采用随机分组的方法将50例慢性心力衰竭患者分为A组25例(常规治疗+美托洛尔平片)，B组25例(常规治疗+缓释片)。2组间年龄、性别、心功能分级以及基础疾病构成均无显著性差异(P＞0.05)。各组均给予去除诱因、控制感染、纠正电解质紊乱与酸碱平衡失调等治疗原发病及伴发疾病，限制水、钠盐的摄入，休息，吸氧，应用呋噻米20mg/d、安体舒通20～40mg/d、厄贝沙坦150mg/d、地高辛0.125～0.25mg/d利尿、扩血管、强心等基础治疗。在此基础上给予美托洛尔缓释片与平片。A组美托洛尔平片剂量从每次12.5mg、每天1次起，每2周递增25mg，直至达到目标剂量每次75mg，每天2次维持用药，疗程4个月。B组在常规治疗基础上待心力衰竭情况稳定后加用美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司生产,规格47.5mg/片,药准号J20050061),11.875mg/次,1次/d,每2周增加23.75mg,直到病情稳定心功能改善后维持用药，疗程4个月。

1.3 观察指标 观察用药前后患者的血压(BP)、心率(HR)的变化。并用彩色多普勒超声在治疗前后测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左房内径(LAD)、左室射血分数LVEF)。超声心动图检查每次测量3个心动周期，取其平均值。

1.4 临床疗效评定根据NYHA 分别对2组患者于治疗前及治疗后4个月进行心功能分级，判定疗效及预后。临床疗效评定标准：显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无改善或恶化。

1.5 统计分析 数据采用SPSS13.0软件进行分析，数据用均数±标准差表示。数据分析采用R×C表资料的x2检验及单因素方差分析。P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 各组基线资料比较(见表1)，2组患者在年龄、性别、心功能分级以及基础疾病构成方面均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 治疗前后临床疗效比较(见表2)

由表2可知，2组慢性心力衰竭患者治疗后临床疗效比较，A组总有效率(显效+有效)为72%，B组总有效率为92%。B组总有效率显著优于A组(P＜0.05)，有显著性差异。

2.3 治疗前后血压、心率的比较(见表3)

表3显示，2组治疗前后自身比较，在改善心率、收缩压和舒张压方面均有显著性差异(P＜0.05)。但2组之间比较，B组疗效显著优于A组(P＜0.05)。

2.4 治疗前后超声心动图各项指标比较(见表4)，2组患者治疗前后自身比较，在改善超声心动图各项指标方面均有显著性差异(P＜0.05)。B组改善效果显著优于A组(P＜0.05)。

3 讨论

慢性心力衰竭是指心肌长期缺血缺氧或坏死致心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织、血液灌注不足，同时出现肺循环、体循环淤血的表现，临床上出现胸闷、心慌、气促等，是一种严重危害人类身体健康的疾病。近年来循证医学证据和分子细胞生物学等基础研究的进展，使我们认识到心力衰竭发生发展的基本机制为心室重构。近几十年来心力衰竭的治疗方法有了很大的突破，目前的治疗不仅针对改善患者的血流动力学症状，而且越来越关注心肌重塑这一心力衰竭发生发展的主要病理生理机制[3]，而这一过程是由神经内分泌因子所介导的。因此，阻断、延缓神经内分泌因子介导的心室重构是心力衰竭治疗策略的核心。导致心肌重构的神经体液因素主要包括交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。β1-肾上腺素能受体是交感神经系统调节心功能的重要激素受体。心力衰竭患者血浆中儿茶酚胺浓度明显升高，导致心肌β1-肾上腺素能受体反应性下调，心肌收缩功能进一步受损[4]。美托洛尔作为选择性的β1-受体阻滞剂，可抑制交感神经过度兴奋，减少β-受体下调，并能改善心室充盈和顺应性，抑制交感神经对血管收缩的作用，防止儿茶酚胺引起的心肌损伤和坏死，减慢心率，减轻心肌张力，降低心肌耗氧量。慢性心力衰竭的心脏舒张期功能障碍在心力衰竭中起重要作用。β1-受体阻滞剂可减慢心率，使舒张期延长，改善左室充盈，增加舒张末期容量，改善心肌缺血和顺应性，降低心肌张力，从而改善舒张期功能。美托洛尔能直接或间接抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，扩张外周血管，减少钠、水潴留，减轻心脏后负荷，从而减轻心力衰竭。β受体阻滞剂因其负性肌力作用强，部分患者可能会出现一过性的心力衰竭加重和心动过缓，应当引起高度重视，使用时应注意以下几点：①应该在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用β受体阻滞剂。②必须从小剂量开始，注意个体差异，每2周左右加倍剂量，达到最大耐受用量或目标剂量后长期维持。③用药时间尽可能长一些，使用时必须严密观察药物作用与不良反应，监测血压、心率及心功能变化。④不能用于收缩功能障碍的急性左心衰，尤其是心脏扩大、心率减慢者。⑤如果在剂量加大后心力衰竭恶化，可返回原来剂量，不能突然停药，以免引起症状加重。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组治疗后临床疗效比较

表3 治疗前后两组患者的血压、心率比较(±s)

表3 治疗前后两组患者的血压、心率比较(±s)

注：与治疗前比较P＜0.05.AB两组治疗后比较P＜0.05。

项目 A组 B组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后心率 107.8±10.1 85.5±4.5 108.6±9.6 71.9±5.1收缩压mmHg 140.8±12.6 125.3±8.5 143.8±11.2 113.6±6.5舒张压mmHg 86.1±7.5 77.9±5.4 86.5±7.5 69.6±4.4

表4 治疗前后两组患者的超声心动图各项指标比较(±s)

表4 治疗前后两组患者的超声心动图各项指标比较(±s)

注：与治疗前比较P＜0.05.AB两组治疗后比较P＜0.05。

项目 A组 B组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后LVEDD(mm) 63.4±10.1 60.2±4.5 63.3±9.6 55.4±5.1 LVESD(mm) 54.6±12.6 51.4±8.5 54.9±11.6 47.5±6.6 LAD(mm) 45.8±7.7 42.7±5.3 46.5±7.0 40.5±5.1 LVEF(%) 33.6±4.5 40.6±5.3 34.0±4.8 46.5±6.5

本调查的结果表明，在常规进行利尿、扩血管、强心治疗的基础上，运用美托洛尔缓释片与平片治疗慢性心力衰竭，与治疗前相比，治疗后血压、心率、超声心动图指标均有显著改善，心功能改善的临床总效率分别达92%和72%。而应用美托洛尔缓释片患者各项指标的改善情况显著优于美托洛尔平片。这可能由于美托洛尔缓释片剂采用先进的多单位微粒系统,由几百个微粒组成。每个微粒均为独立的释药单位，核心为琥珀酸美托洛尔，外包被聚合物薄膜，可保证药物在长达20小时内以近似恒定的速度释放, 在24小时给药间期内保持恒定有效的血药浓度，且释放速率不受pH值、食物和肠蠕动的影响。美托洛尔缓释片一天一次给药即可获得24小时平稳均衡的血药浓度，达到持续理想的β1-受体阻滞作用，顺应性好。在迄今规模最大的β受体阻滞剂治疗心衰的Merit-HF研究中,美托洛尔缓释片可使NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级、左室射血分数≤0.40的心衰患者总死亡率降低34%,猝死率降低41%，心衰引起的住院率降低33%。由于美托洛尔缓释片可使血药浓度维持在恒定的理想范围内，因而可有效提高其β1--受体选择性。MERIT-HF研究显示，美托洛尔缓释片治疗心衰患者的安全性和耐受性良好。此外，在BCAPS研究和ELVA研究中还证实，美托洛尔缓释片可有效延缓动脉粥样硬化进展，减少死亡和心血管事件的发生，具有独立于他汀类药物之外的抗动脉粥样硬化作用。因而治疗更有效，值得临床推广运用。

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