腹膜前间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝的体会

葛卫红

腹股沟疝是一种常见的外科疾病，1997年以来，国内各级医院陆续开展各种术式的无张力疝修补术，我院自2007年5月～2010年5月采用腹膜前间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝共16例，患者均痊愈，术后随访无复发，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例均为男性。年龄25～79岁，平均64岁。斜疝11例，直疝3例，复发疝2例。按国内疝学组(2003)腹股沟疝分型[1]：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。病史5月至30年。所用材料为国产圆形聚丙烯网片。

1.2 方法 手术方式：所有病例均采用硬膜外麻醉，术中采用自内环至外环方向的斜行切口，长度3～5cm，对于斜疝，打开腹外斜肌腱膜在近弓状缘下缘处纵向切开提睾肌，寻找疝囊，尽量将疝囊完全游离至疝囊颈部结扎后回纳;对于疝囊较大者或粘连较重，可以横断疝囊，近端缝合关闭，远端旷置。疝囊高位游离后环形切开内环口周围的腹横筋膜，直至显露腹膜外脂肪，提示已进入腹膜外间隙。对于直疝，在环形切开腹横筋膜后即可进入腹膜外间隙，同时在此处探查是否合并股疝，并仍需切开提睾肌探查是否合并斜疝。腹膜前间隙内是疏松的脂肪结缔组织，用食指包湿纱布作钝性分离，仔细辨认腹壁下血管的位置，将腹壁下血管留在腹膜前间隙的前方，游离出的腹膜前间隙应内侧至耻骨结节腹直肌后方近中线，下方暴露耻骨梳韧带2～3cm，上方超过弓状缘2～3cm，外侧将精索壁化2～3cm。人工补片是直径约10cm的圆形聚丙烯网片，放置前先用拉钩帮助暴露，腹壁下血管一定要在前方才能置入补片，将补片置入达耻骨结节后方铺平，约1／3的补片要在耻骨梳韧带下方，内侧的补片置于腹直肌后方，上方的补片在弓状缘后方，外侧的补片在腹膜和髂腰肌之间。腹横筋膜与平片固定2～3针，止血冲洗切口，缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织及皮肤。

2 结果

手术时间平均55分钟。术后12h可以在床边活动。患者均未给予镇痛药物。本组病例未发生切口处皮下血肿、切口感染、补片排异等并发症，均在术后1周左右出院。随访至今未发现复发病例。

3 讨论

腹膜前间隙无张力疝修补术目的是通过切开腹横筋膜,分离创建腹膜前间隙,利用较大的聚乙烯补片加强腹股沟区后壁,完全覆盖内环和海氏三角,从而实现对内环、直疝三角、股环3个潜在缺损进行整体修补,这就是全腹股沟修补概念。近年来，腹膜前间隙无张力疝修补术被认为是真正意义上的无张力疝修补术，而目前广泛应用的平片无张力疝修补术和疝环充填式修补术是从腹横筋膜及其浅层修补缺损，而从腹横筋膜深层修补的方法更符合人体工程学原理[2]。

法国医生Fruchaud在1956年首次提出耻骨肌孔(myopectineal orifice，MPO)的概念[3]，目前被作为疝修补手术的解剖依据。耻骨肌孔是指上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为耻骨上支的骨膜(Cooper韧带和耻骨)，内侧为腹直肌。外侧由髂腰肌围成的区域。并于1959年指出：无论斜疝、直疝和股疝均始发于此区域内不同部位[4]。整个耻骨肌孔只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内的压力，腹横筋膜一旦出现裂口、薄弱或缺损，就会发生腹股沟斜疝、直疝或股疝。腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，对耻骨肌孔(腹横筋膜)的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[5]。

腹膜前间隙无张力疝修补手术的术中要点和注意事项：(1)操作时要严格遵守无菌操作。(2)术中动作要轻柔，止血要彻底，必须仔细认真，不能粗暴操作，防止造成组织撕裂，损伤。(3)手术的关键：在于成功创建足够范围的腹膜前间隙。腹横筋膜即腹膜和腹横筋膜之间的间隙，分前、后两层，前层贴附于腹横肌及其腱膜的后面，后层由不规则增厚的纤维束组织和脂肪组织而成，易于和腹膜层分开，两层之间有腹壁下动静脉和生殖股神经的生殖支穿过。术中作腹膜前间隙的分离要在腹壁下血管后侧分离，为了顺利进入此间隙,必须显露并打开腹横筋膜。只要正确地切开腹横筋膜,在腹膜与腹横筋膜之间的腹膜前脂肪层进行钝性分离,这个潜在间隙是很容易分开并可得到足够范围的腹膜前间隙。其范围向内超过腹直肌后鞘的外侧缘,向上超过联合肌腱弓的下缘,向下超过腹股沟韧带和耻骨梳韧带。在腹膜前隙充分建立好的前提下,根据其具体的大小选择合适大小的补片。(4)腹壁下血管一定要在前方时才能置入造补片。(5)放置补片时应先放下半部，后放上半部，注意下部应放到耻骨联合、髂血管的背面及下侧、Cooper韧带后侧。展平补片极为重要，不可卷曲，补片要与腹横筋膜固定可靠。(6)放置补片时要充分覆盖耻骨肌孔，对耻骨肌孔的覆盖不完全，或因补片卷曲移位而未完全覆盖耻骨肌孔是术后复发的重要因素。

[1]中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修改稿)[J].中华普通外科杂志,2004,19:162.

[2]李基业,刘飞德,姚胜,等.改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝(附35例报告)[J].中华微创外科杂志,2007,7:287-288.

[3]李福年,周荣祥,李扬.腹壁与疝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:213-240.

[4]陈杰.腹股沟区的解剖学再认识[J].中华疝和腹壁外科杂志,2007,8:7.

[5]陈杰,那冬英,申英末,等.局麻神经阻滞在腹股沟无张力疝修补术中的应用[J].中华普通外科杂志,2005,20:107-108.