耳内镜下经耳道探查咽鼓管的临床体会

刘悦胜 虞幼军 姚清华 王跃建

咽鼓管功能目前仍是影响耳科疾病的重要因素之一，我科自2001年6月～2009年12月共对112例患者在耳内镜下对咽鼓管病变进行处理，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共112例，男性49例，女性63例，年龄20～57岁，平均年龄38.1岁。其中慢性化脓性中耳炎97例(均为紧张部穿孔，直径大于3mm55例，小于3mm42例)、乳突根治术后咽鼓管鼓口未闭9例、分泌性中耳炎6例。所有病例临床检查排除鼻腔和鼻咽占位病变，纯音测听检查为混合性聋或传导性聋，0.5、1、2kHz平均气骨导距在29.8dB，其中分泌性中耳炎者0.5、1、2kHz平均气骨导距在18.7dB。慢性化脓性中耳炎患者声导抗检查证实咽鼓管不通畅；分泌性中耳炎患者声导抗检查证实为“B”型鼓室压图，颞骨CT检查均排除了颞骨有骨质破坏性病变；乳突根治术后咽鼓管鼓口未闭患者术后一直未能干耳，行声导抗检查均证实咽鼓管通畅。

1.2 方法 慢性化脓性中耳炎鼓膜大穿孔或穿孔位于锤骨柄前方者，在清理鼓室内分泌物后直接自穿孔处探通，不停留置管。对小穿孔或穿孔位于锤骨柄后方者，如试行经穿孔处探通不成功，可在鼓膜脐部前上方切开鼓膜进行探通。抗炎治疗1～2周后复查声导抗，不通者重复治疗。

分泌性中耳炎的患者：用2%利多卡因1～2ml在外耳道后、上、下壁行局部浸润麻醉，鼓膜表面放置浸有鼓膜麻醉剂棉球进行表麻。在外耳道后壁最隆起处、距鼓环约5mm处作耳内半环形切口，上到锤骨柄，下至下壁中线。剥离外耳道皮瓣至鼓环并挑起鼓环，小心辨认鼓索神经防止损伤，如妨碍术野必要时予以剪断。用肾上腺素小棉球置于皮瓣切口上或下缘，撑起皮瓣，取0°或30°耳内镜探查鼓室，取硬脊膜外麻醉导管在相当于锤骨短突水平自锤骨内侧向前探通咽鼓管。对于探通不满意者可将鼓膜自锤骨短突分离至脐部，剪断锤骨柄未端，充分显露咽鼓管鼓口。探通后视鼓室及咽鼓管鼓口病变情况决定是否停留硬脊膜外麻醉导管4～7d，取出切口处棉球，回复外耳道皮瓣，用红霉素油性明胶海棉保护切口及鼓膜，碘纺纱条填充外耳道。予抗炎治疗1～2周后拔除纱条，继续用红霉素油性明胶海棉保护切口及鼓膜，治疗4周后复查声导抗。

乳突根治术后咽鼓管鼓口未封闭的患者：用2%利多卡因1～2ml在耳后行局部浸润麻醉，切取约5mm×5mm皮下组织备用。在鼓口处放置2%丁卡因棉球麻醉，搔刮咽鼓管鼓口，充填入取制的皮下组织，必要时可凿除少许乳突骨皮质一起充填。再用明胶海棉及碘仿纱条填塞术腔。

1.3 设备 德国产STORZ直径1.9mm,长度110mm,0°、30°耳内镜、STORZ senon nova 300光源, STORZ telecam SL pal 202120 20微型图像传感器(CCD),杭州Tian Song产耳用显微器械，硬脊膜外麻醉导管(16G)。

2 结果

所有病例无并发眩晕、感染、面瘫，无耳鸣发生或加重，有5例患者治疗后3～4d内伴有轻耳痛。97例慢性化脓性中耳炎患者中84例均经1次探通后复查声导抗提示咽鼓管通畅，13例经2～3次探通后复查提示咽鼓管通畅。9例乳突根治术后咽鼓管鼓口未能完全封闭患者有7例一次封闭成功，2例二次手术封闭后成功。6例分泌性中耳炎患者1例鼓室成型术后因咽鼓管置管被遣忘经探查发现咽鼓管鼓口已充满肉芽，经清除肉芽并探通咽鼓管后治愈；2例术中见鼓室及咽鼓管鼓口处有较多粘连带，予清除，置管1周后拔除治愈；1例为鼓室成型术后患者术中检查见骨粉沉积于前庭窗与鼓口，予清除，置管1周后拔除治愈，并0.5、1、2kHz平均气导听阈提高15dB；1例因渗出液呈胶冻样，鼓膜置管无效后置硬脊膜外麻醉导管扩张，但拔除后很快再次积液，后改行乳突根治术治愈；余1例不明病因者经1次探通2周后复发，放弃进一步治疗。

3 讨论

3.1 慢性化脓性中耳炎 对于慢性化脓性中耳炎患者，咽鼓管是否通畅仍是术式选择的一大重要条件，对咽鼓管不通畅者行鼓室成形术常致患者术后出现鼓膜穿孔、鼓膜内陷粘连、耳胀痛、中耳积液、继发性胆脂瘤形成等并发症。在临床上因咽鼓管不通畅或欠通畅仍致使很多患者丧失了鼓室成形术的机会，对听力功能的保留产生严重的影响。虽有学者认为咽鼓管不通畅者也可勉强行鼓室成形术，术后加行鼓膜置管术，有望避免根治手术保留患者听力，但这种方法在基层医院常难以被患者认可，也不适用于随访条件较差者，同时长期鼓膜置管可导致中耳反复感染、鼓膜穿孔扩大、鼓室硬化等并发症，严重者可继发胆脂瘤疾病。慢性化脓性中耳炎患者咽鼓管不通畅多为组织炎症肿胀和炎性渗出物、硬化灶堵塞所致，极少数为咽鼓管膜性或骨性闭锁，因此以往多主张术中探通咽鼓管，探通后行鼓室成型术。曾有人提出对术中能探通的患者宜在咽鼓管中置管扩张20d～2个月的观点[1]，但置管对咽鼓管的刺激是否会导致术后一段时期的黏膜肿胀、生理功能改变？术中损伤是否会引起咽鼓管黏膜粘连闭锁？这些问题尚不能完全让人明了。对此，我们试行术前在门诊耳内镜下对患者进行咽鼓管的处理，直至咽鼓管通畅后才考虑手术治疗，以减少术中探通或停留置管所可能出现的问题。本组84例患者经一次治疗后成功，5例经2～3次治疗后成功，证明本方法是简单、有效而可行的，相对于术中一次探通而言更加完全可靠。但对于鼓膜小穿孔(特别是锤骨柄后方穿孔)而言这是仍一种有创的方法，同时非全麻下探通会有较明显的疼痛感，应告之患者并取得患者合作。

3.2 分泌性中耳炎 对于一些经反复穿刺、置管等治疗而无好转的分泌性中耳炎鼓室积液的患者，在积极排除鼻咽、鼻腔病变和中耳CT检查排除中耳骨质破坏性病变后可考虑进行鼓室探查咽鼓管情况，防止胆固醇肉芽肿、炎性沉积物、粘连带等影响咽鼓管功能。分泌性中耳炎在耳内镜下探查鼓室及处理咽鼓管，避免鼓膜损伤的同时又可清洗和观察鼓室内病变，操作熟练后也简单快捷。以往也曾行经纤维鼻咽喉镜下或鼻窦镜下经咽鼓管咽口逆行扩张的方法[2]，但需2人操作以便同时观察耳部情况，较为繁复，汪吉宝[3]认为对此类方法应慎重考虑。本组病人治愈率为66.7%(4/6)，考虑与病例较少、病例的选择、分泌性中耳炎其咽鼓管及鼓室的黏膜功能有关。由于此为有创治疗，故建议选择患者时仍要慎重。对于分泌性中耳炎其分泌物是胶冻样者不宜此法治疗，因为即使探通，其胶冻样分泌物仍然会阻塞咽鼓管，此类患者在保守治疗无效后可考虑行联合进路鼓室成型术乳突腔置管冲冼或乳突根治手术。本组病例中就有1例患者其分泌物为胶冻样，给予停留硬脊膜外麻醉导管1周，毫无好转，后改行乳突根治术后治愈。

3.3 乳突根治术后咽鼓管鼓口未闭 乳突根治术后因咽鼓管鼓口未能封闭而导致长期不干耳的患者在临床上常可见到，耳内镜下进行再次封闭的方法简单、快捷，一次封闭成功率77.8%，二次封闭成功率100%，2例需2次治疗者考虑为因患者疼痛而致咽鼓管鼓口黏膜搔刮不够和填塞不紧有关。

作者认为，在使用硬脊膜外麻醉导管经耳道探通咽鼓管病变时应注意如下几点：(1)咽鼓管鼓口的解剖定位：咽鼓管鼓口大致相当于锤骨短突水平。(2)硬脊膜外麻醉导管探通时要注意用力适度，否则可能会导致锤骨松脱或活动太过对前庭窗刺激引起内耳损伤。(3)在分离鼓膜与锤骨柄后鼓口暴露良好，但由于鼓口内侧有时有较大的前鼓室窦，硬脊膜外麻醉导管插入过于垂直于鼓岬时，不易置入到咽鼓管鼓口而常被误为咽鼓管闭锁。(4)在分离鼓膜与锤骨时，由于锤骨脐部与鼓膜粘附紧密难以分离，强行分离易致穿孔、锤骨脱位或锤骨活动太过而致内耳损伤，因此建议先将鼓膜分离至脐部后再在锤骨柄末端处剪断。(5)探通咽鼓管前要向患者讲明探通时的感觉，避免治疗时患者不理解而恐慌，产生头部过剧活动而损伤中耳结构。

耳内镜配合图文工作站系统，获取清晰、放大、多角度视野，在处理咽鼓管病变时较显微镜、额镜更为微创方便，特别是对于慢性化脓性中耳炎咽鼓管不通畅的患者，可在门诊处理使其在术前获取良好的手术条件，比在术中用一次性探通更安全有效[4]。但在对分泌性中耳炎患者进行鼓室探查手术时，因为是有创治疗，同时分泌性中耳炎的病因较为复杂，故要适当选择病例。

[1]张官萍,吕剑霆,李仲汉,等.咽鼓管置管术在各种鼓室成形术中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(1):15-16.

[2]许忠平,胥明淳,郭景瑞，等.鼻内窥镜下咽鼓管置管术治疗分泌性中耳炎126例临床观察[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(10):470.

[3]汪吉宝.对分泌性中耳炎临床工作的几点看法[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(10):436.

[4]王跃建,虞幼军.耳内镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:265.