胆道镜应用于腹腔镜上段输尿管肾盂切开取石术的手术配合

吴姗姗

输尿管上段及肾盂结石为临床的常见病和多发病，严重病例合并肾积水甚至肾功能不全。由于传统开放手术损伤大已不作为首选；输尿管镜碎石对上段结石难以取净，碎石过程中结石很容易进入肾内，不仅增加治疗费用，而且增加患者的痛苦，并且经皮肾镜术可出现出血、感染，增加肾切除的几率[1]；腹腔镜手术取石率高、彻底，已成为主要的治疗方法，但由于结石梗阻的输尿管及肾盂扩张积水，加上麻醉药肌松作用和体位的改变，结石常移位，使手术增加难度，有时需中转开放手术取石。我院从2007年5月～2010年3月尝试联合使用胆道镜取石术，疗效满意，手术配合顺利，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治的输尿管上段及肾盂移位结石患者9例，其中，结石位于上段输尿管2例，肾盂输尿管交界处4例，肾盂内3例，结石最大2.8cm×2.1cm, 最小1.3cm×0.9cm,结石滑入肾盂内5例，移位至肾上盏2例，移位至肾下盏2例。术中发现3例合并多枚结石。

1.2 手术方法 患者全身麻醉下取健侧卧位。于患侧平脐旁2cm处做腹腔镜观察孔，分别于腋前线平脐、锁骨中线肋下1.5cm处置入10mm、5mm曲罗卡。9例患者用分离钳均未探及结石所处部位。切开上段输尿管及肾盂，吸尽积尿，分离钳伸入肾盂内探查，仅3例可探及结石表面。术中摄片提示结石均位于肾内。于锁骨中线切口置入7.5～8.0mm气管插管10～15cm，腹腔内距输尿管切开处1～2cm。将胆道镜从此套管进入腹腔，调节胆道镜前端的弯曲角度进入输尿管切口，顺势进入肾盂。找到肾盂内结石5枚，肾上、下盏内结石各2枚，用套石篮取出结石。再次用胆道镜探查后取出0.5～0.6cm结石多枚，并利用胆道镜直视下加压冲洗。取出结石后置入双J管，缝合输尿管肾盂切口，吸尽冲洗液，放置引流管，结束手术。

2 结果

9例结石移位患者给予双镜联合取石均获成功。手术时间70～180min，术中出血40～100ml，未发生因器械、设备故障或手术配合不良耽误手术或改变手术方式。术后1～2d拔除导尿管，5～11d出院，术后无一例发生尿漏、腹腔感染、肠粘连等并发症，术后4周拔除双J管。随访3～12个月，患侧输尿管通畅，肾内未见阳性结石，肾功能改善。

3 手术配合

3.1 术前准备 手术物品准备 (1)仪器的准备：术前准备好腹腔镜摄像成像系统、冷光源系统、CO2气腹系统、冲洗吸引系统、高频电刀、超声刀、胆道镜摄像成像全套及血栓防护仪，并检查所有仪器性能，使其处于备用状态。(2)器械的准备：腹腔镜下常规手术器械、持针器、无损伤钳、输尿管切开专用手术刀、套石篮、取石钳等，同时准备普通开腹器械，可耐受高温灭菌的器械，尽量采用高压蒸汽灭菌，不能耐受高温灭菌的器械，采用H2O2等离子低温灭菌或2%戊二醛溶液浸泡10h。(3)其他物品的准备：摆放侧卧位的体位垫、双层搁手板、腰托、头圈、约束带等，18号气囊导尿管，双J管及导丝，2-0及4-0可吸收线，舒泰或石蜡油，37℃～38℃温生理盐水，最好准备X线可透材料电动手术床等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合 (1)热情迎接患者入手术间，根据《手术安全核查表》逐项认真核对，同时做好心理护理，将室温调至22℃～24℃。(2)尽量在患者上肢建立静脉通道，术前30min静脉输注抗生素。术前给患者留置尿管，王桂娣[2]等认为麻醉前5min为患者导尿舒适度最佳。(3)腹腔镜手术常规在全麻前下肢使用血栓防护仪(Thrombo-Guard)每5min以3.5～5.5mmHg的压力间断加压下肢，促进下肢血液循环，防止血栓形成。(4)全身麻醉成功后，协助手术医师摆好70o～90o健侧卧位，患侧向上，腰部垫软枕，肾区对准手术床腰桥，双上肢置于双层搁手板上，患侧下肢伸直，健侧下肢屈曲，两膝之间垫一软枕，膝部用约束带固定。肩部、髋部用软枕、腰托固定，保持身体略后倾，给患者头下及上胸部垫好薄枕，以防造成身体和头部的重量压迫臂丛神经，并注意保持外展的上肢不可超过90o，取前臂稍屈曲并内旋位，可避免臂丛神经受压迫或牵拉[3]。(5)为方便手术者操作，通常将腹腔镜仪器车摆放在患者的背侧，调整好角度便于术者观看(胆道镜摄像显示屏仪器车准备在手术间角落，待用时临时置于手术床尾或与腹腔镜仪器车平行放置)。接通各仪器电源，正确放置电刀回路极板，调节好输出功率为30～50W，连接超声刀并测试至待用状态备用。协助洗手护士连接各导线及管道，理顺各导线，避免相互缠绕而影响操作，开机调试各仪器使处于正常工作状态。摄像镜头的插入和拔出均应在关机后操作，以免再次使用时，瞬间电流过大损坏摄像头；冷光源灯泡也应在镜头即将进腹腔前打开，以免灼伤。(6)巡回护士应熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时要掌握术中各种简单的故障的排除方法。(7)密切观察手术进展，及时供应术中所需物品，如可吸收线，钛夹、双J管及导丝、石蜡油棉球等提前交给洗手护士，根据手术需要提前通知放射科摄片，以确保手术顺利进行。

3.2.2 洗手护士配合 (1)术前应与手术医师取得沟通，了解患者基本病情及手术方式，熟悉手术步骤，熟练掌握每件腔镜器械的名称、功能及正确的使用方法，以确保手术中准确及时传递。(2)提前30min洗手，整理器械台，腔镜器械与普通器械分开放置，尽量按使用先后顺序整齐摆放手术中所需器械，检查腔镜器械数量、功能及完整性，与巡回护士共同清点核对器械、敷料、缝针等数目。(3)消毒铺巾后，用器械保护套套好摄像线、光导束以及超声刀等，稳妥固定各管道，调节好对白平衡。(4)配合医生戳孔。递给医生15号刀，于患侧平脐旁2～3cm处切口穿刺气腹，递10mm曲罗卡，置入30o镜头，于腋前线平脐、锁骨中线肋下1.5cm处置入10mm、5mm 曲罗卡。(5)递给主刀医生电凝钩、超声刀、分离钳逐层钝性分离肾周脂肪，找到肾下极，见上段扩张的输尿管及肾盂，用分离钳探及结石所处部位，术中摄片提示结石均位于肾内，准备胆道镜取石。用输尿管切开专用手术刀切开上段输尿管及肾盂，吸尽积尿。扩大锁骨中线处戳孔，置入7.5～8.0mm气管插管10～15cm，将连接准备好的胆道镜一手托住镜与镜头衔接处，另一手托住镜头头端递给术者，从套管内置入胆道镜时保持头端笔直并顺着套管弧度缓缓进入，而入输尿管切口时则利用胆道镜前端的可调节性，轻柔向前顺势进入肾盂，胆道镜置入时输血器接上生理盐水将调节器开到最大，洗手护士准备好套石篮或取石钳，从胆道镜操作孔插入，找到肾盂内结石，用套石篮取出结石，收集结石。在胆道镜直视下加压冲洗，取尽结石后取回胆道镜。将导丝及双J管充分用石蜡油润滑递给术者，置入双J管支撑。用4-0可吸收线间断缝合输尿管肾盂切口，2-0可吸收线缝合肾周筋膜及侧腹膜，肾周放置引流管，冲洗彻底止血，与巡回护士确认手术器械、缝针、敷料等数目无误后，予以缝合各切口，结束手术。(6)术中集中精力密切注意手术进程，快速、准确地传递手术所需的器械，以保证手术顺利进行。

3.3 术后随访 术后2～3d由巡回护士到病房访视患者，了解术后恢复情况，如生命体征变化、有无肉眼血尿、引流液量及颜色、下床活动情况、有无肛门排气及切口情况等，有无护理并发症，并做好记录。手术室护理工作内容从术前访视、术中护理、术后随访3个方面使手术护理与病房整理护理得到了贯通，提高了手术护理质量。

4 结论

腹腔镜下使用胆道镜取出输尿管上段、肾盂移位的结石，降低了中转开腹的几率，两镜联合取石术创伤轻、恢复快、疗效好、手术并发症少，是可行的多镜联合微创手术，值得推广。手术的成功开展，不仅需要医师精湛的手术技术，而且同样需要护士的密切配合。

重视高科技医疗设备使用操作的培训，提高整体配合水平。术中使用的腹腔镜及胆道镜手术器械精密昂贵，手术室护士应进行相关知识的学习和各种器械、设备的操作培训，熟练掌握各种器械、设备的性能及操作方法；术前充分了解病情，熟练相关的解剖结构及手术步骤；术中做好体位护理，输液护理，合理调节气腹压力，准确无误地传递器械；术后注重器械的处理及保养，有利于手术顺利进行及患者的康复。

[1]张晓春,钱庆鹏.经皮肾镜取石术的并发症及其处理[J].现代实用医学,2007,19(4):262.

[2]王桂娣,王美芳.妇科手术病人麻醉前后留置尿管舒适度的比较[J].中华护理杂志，2005,40(9):705-706.

[3]曹献廷.手术解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1994:1131.