腹腔镜胆囊切除术前MRCP检查的价值探讨

刘秋华 周萃阶

腹腔镜胆囊切除术(LC)已在我国广泛开展。近年来,我院因LC术后胆总管仍残留结石而引起的医疗纠纷时有发生。我院自2009年4月～2010年4月间,对B超诊断为胆囊结石而怀疑合并有胆总管结石的103例患者术前行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)检查,发现其结果对手术具有重要的指导意义,报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组资料共103例，男41例, 女62例，年龄17～88岁,平均45岁。术前常规行B超检查发现胆囊结石，均未发现胆总管结石；其中，胆囊结石伴胆总管扩张42例，实验室检查显示总胆红素、直接胆红素、AKP升高等肝功能异常35例，有胆源性胰腺炎病史11例。同时存在胆总管扩张及肝功能损害15例。

1.2 方法 103例患者术前均行MRCP检查,并对检查结果进行分析。

2 结果

发现胆总管下端结石34例，胆总管囊肿合并结石1例，发现胆囊管与胆总管并行, 低位开口3例。对34例胆总管下端结石患者,8例先行ERCP后再行LC，其余26例行胆囊切除+胆道探查术。1例胆总管囊肿合并结石患者行胆囊切除+胆总管囊肿切除+肝总管空肠吻合术。MRCP未发现胆总管结石病例，均成功行LC治疗,术后均随访2个月以上，无胆总管残余结石、胆道损伤等并发症的发生。

3 讨论

据文献报道,10%的胆囊结石患者可能同时合并无症状的胆总管结石[1]，如果术中残留胆总管结石而未加处理, 则患者可能需再次手术治疗，并可引发医疗纠纷。超声对胆囊结石的诊断准确率较高,但对胆总管结石,特别是胆总管下端小结石,常常受肠道气体的影响,诊断率低[2]。MRCP作为一种新的胆道系统直接成像技术，是利用MR行胆道系统水成像,突出含水的胆道信号,可显示胆管的全貌，具有高精确率的优点,在诊断胆总管结石方面有着明显的优势, 其诊断正确率为99.5%[3]，但由于实际工作中费用等方面原因,在基层医院对每位胆囊结石患者都进行MRCP检查, 实际上并不可行。我们认为，对存在以下胆总管结石危险因素的患者术前行MRCP检查比较实际可行:(1)B超示胆囊结石伴胆管扩张者,胆总管直径的扩大可看作是胆总管结石的间接征象。(2)实验室检查显示总胆红素、直接胆红素、AKP升高等肝功能异常者。直接胆红素的升高作为胆总管结石的单项危险指标已得到公认；而AKP升高是胆道梗阻,炎症刺激下肝细胞过量合成引起，在反映胆道梗阻方面比胆红素升高更为敏感。(3)胆囊结石患者有胰腺炎病史者：我们发现胆囊结石合并胰腺炎而B超未发现胆总管结石者，胆总管往往有细小结石的存在。我们的检查结果显示：103例可疑胆总管结石患者行MRCP检查，发现胆总管下端结石34例，胆总管囊肿合并结石1例，阳性率为33.98%，术后随访2个月以上均未发现胆总管结石残留,说明MRCP能够清楚显示胆总管结石,可以避免LC术后胆总管结石残留的发生。

胆囊管的变异是一种常见的胆道解剖变异,通常没有临床意义，但如存在胆石症等胆道系统疾病需行手术时，这些解剖变异会给手术带来较大风险，容易引起术中胆道损伤。因此，术前了解胆囊管的解剖变异显得相当重要。MRCP在多角度、多方位显示胆道系统的基础上可同时显示胆囊管，易发现胆囊管的各种解剖变异，可为腹腔镜胆囊切除提供重要的信息。本组资料通过MRCP检查发现，胆囊管与胆总管并行、低位开口3例，我们通过术前对胆囊管解剖变异的掌握,术中对胆囊管做相应处理,均成功进行了LC,未发生胆道损伤。Taoureal等[4]也报道MRCP诊断胆管解剖变异的符合率达95%～98%，敏感度达71%～86%。因此，我们认为,胆囊结石患者行LC术前进行MRCP检查,可以发现胆囊管解剖变异，减少术中胆道损伤的几率, 对提高手术成功率有重要临床意义。

[1]王宏光.LC与胆总管结石的治疗策略[J].中华肝胆外科杂志,2004,2(2):142-144.

[2]黄志强.胆道系统疾病诊断学进展[A]//吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1996:1365-1367.

[3]巫北海.MRCP和ERCP在胆胰外科中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(11):650-654.

[4]Taoureal P,Bret PM,Reinhold C,et al.Anatomic Variant s of the Biliary Tree:Diagnosis wit h MR Cholangiopancreatography[J].Radiology,1996,199(2):521-527.