一例双子宫妊娠异期分娩分析

牛余霞 刘绪红

1 病例摘要

孕妇赵XX，31岁，山东省滕州市大坞镇村民。住院号730375。孕3产1，因停经9+月，规律性腹痛1小时伴阴道流水，于2008年7月22日5时入院。平素月经规律，末次月经2007年11月10日，孕期顺利。于7年前左侧子宫妊娠经阴分娩一早产女婴，发现双子宫。6年前因停经40+天人工流产1次(自诉右侧子宫妊娠)。入院前1小时出现腹痛伴阴道流水来院就诊，拟诊37+4周妊娠G3P1A1L1，胎方位LOA，ROA？双胎妊娠，子宫畸形，胎儿窘迫，妊娠高血压综合征。入院查体：体温36.7℃，脉搏78次/分,呼吸16次/分，血压140/90mmHg。营养一般，双肺呼吸音清，心前区未闻及病理性杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。产科检查:宫底剑下2指，胎位LOA，ROA？胎心90～130次/分，130次/分，先露头，左侧宫口开全，胎膜已破。右侧宫口开大2厘米，胎膜未破。实验室检查暂缺.患者入院后于5时15分自娩一男婴，体重2400克，阿氏评分10分。消毒内诊:右侧宫口开大2厘米，未破膜，位中质硬，先露头高浮。无规律宫缩，左侧子宫妨碍胎头下降及产程进展。将病情告知产妇协商分娩方式，要求等待经阴分娩。待产至7月29日8时30分无宫缩，胎心正常，要求出院回家待产。出院期间多次电话访问情况。8月22日11时出现不规律宫缩来院复诊，拟诊孕40+4周G3P2L2LOA入院。查体：体温36.6度，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。宫底剑下四指，胎心140次/分，胎位LOA。消毒内诊：骨盆形态大致正常，宫口容指，宫颈管展平，胎头棘上1厘米，未破膜.辅助检查：血常规WBC7.4×109/L，HB122g/L，PLT216×109/L。彩超：双顶径8.0厘米，股骨长约6.0厘米，羊水5厘米。征求意见产妇要求剖宫产。22时20分行剖宫产术，术中以LOA助娩一足月女婴，体重2350克，阿氏评分10分。术中见双子宫，单阴道,胎儿位于右侧子宫内，左侧子宫如孕2个月大小，普氏法结扎双侧输卵管。手术顺利，麻醉理想，术后5天拆线，刀口II/甲愈合。

2 讨论

双子宫为女性生殖系统的先天畸形，常因生殖管道分化异常所致。在女性胚胎近似“Y”字型。双子宫与多毛、多乳房及多指(趾)症等一样，属人类遗传中的一种返祖现象。女性生殖器官来源于胚胎期的副中肾管，左右副中肾管的头端发育成左右输卵管。两侧中段副中肾管相聚，互相融合形成子宫，以两侧末端相互融合成子宫颈。在胚胎发育过程中，若两侧副中肾管完全未融合，各自发育形成两个子宫和两个宫颈，左右侧子宫各有单一输卵管和卵巢[1]。即双子宫、双宫颈；当两侧副中肾管仅部分融合，则形成不同程度的双角子宫、单宫颈。这处由双侧副中肾管融合形成的双子宫仍具有子宫应有的功能，不影响生育能力，双子宫受孕的妊娠为双子宫妊娠。双子宫双侧妊娠几率约为百万分之一，能够顺利双胎孕足月分娩在我国更是罕见。据某医学资料记载，至2000年我国仅有6例成功。双子宫双侧妊娠易引发并发症，极有可能出现先兆流产、早产、妊娠高血压综合征、子宫破裂等并发症，分娩又易造成大出血。临床统计资料表明，双子宫女性流产发病率为20%～40%，早产发病率为10%～33%，胎位异常发生率高达25%～37%。产后并发胎盘粘连、胎盘植入、胎盘滞留、产后出血或产后感染的几率也显著增高。

本例产妇为双子宫、双宫颈、双孕囊、单阴道，双胎异期分娩。双胞胎不在同一天出生的现象，医学上称为异期分娩。异期分娩的原因，一是因为他们在宫内“争血供”、“抢营养”，乃至“同室操戈”，导致一个胎儿的发育比另一个迟一些，先天不足，因而推迟了娩出时间；二是双子宫双胎妊娠，即孕妇乃是双子宫畸形，所怀的两个胎儿分别在两侧子宫——“东宫”和“西宫”内孕育成长，其出生时间也可隔几天或几十天，因为双子宫双胎妊娠多通过两次性接触分别受孕，因此先受孕的也就先成熟而呱呱落地。笔者及科室同事大致认为此产妇异期分娩的原因是上述第二点。双子宫单侧子宫妊娠已很少见,而双子宫同时怀孕分娩的几率在我国仅1/1亿。据医学资料记载，双子宫并同时受孕、成功产下龙凤胎的几率为亿万分之一。

孕妇在妊娠期间一定要重视孕期查体，定期到正规医院做产前检查。注意严密监护，产前检查次数要增加。单胎孕妇产前检查通常规定妊娠最后一个月每周一次；双胎一般要求从第28孕周就开始每周检查一次，以便医生能及时发现和处理前面提到的那些并发症，并要求孕妇在第34～35孕周就提前住院观察待产，以早期发现子宫畸形，避免流产和致命性危险。此外，对于出现过流产的双子宫女性，最好在1年后考虑再次妊娠。患者无任何自觉症状，通常在人工流产、产前检查甚至分娩时偶然发现[1]。该例产妇分娩第一胎时发现双子宫，以助于此次明确诊断。生殖器官畸形种类繁多，已非少见病，应引起重视，诊治的早晚，对功能的影响轻重不同，结果各异，对本人及家属均会带来一定不利影响，所以早期明确诊断是很重要的。超声检查可提供确切诊断，对于已怀孕者，可明确受孕部位，在需要行人流术时，可作为定位引导[2]，在需要手术时，可给予一定的术前指导。因此产科医师对每位孕妇一定要仔细检查，完善各项辅助检查，才能及时发现异常情况，明确诊断，正确指导治疗，减少医疗风险，确保孕妇的安全。

[1]乐杰,妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1,336.

[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,1998:1212.