产科子宫切除25例分析

房素珍 陈淑芳

产后出血是分娩的严重并发症，在我国目前孕产妇死亡原因中居首位，占我国产妇死亡的49.9%[1]。子宫切除术是控制产科大出血最有效的方法，也是降低孕期产妇死亡率的重要手段。现回顾性分析我院近几年行子宫切除孕产妇25例的临床资料，报导如下：

1 临床资料

本组资料患者共25例，均因产科大出血行子宫切除术。患者年龄为23～40岁，平均29岁；孕周31～40周，平均为38.2周。其中初产妇9例，经产妇16例；有剖宫产史11例，有流产史14例；22例为剖宫产行子宫切除，3例为阴道分娩后行子宫切除。

2 方法与结果

2.1 子宫切除指征

前置胎盘9例(36%)，胎盘植入5例(20%)，子宫收缩乏力3例(12%)，晚期产后大出血子宫切口感染合并失血性休克2例(8%)，合并巨大子宫肌瘤2例(8%)，产后出血合并弥漫性血管内凝血2例(8%)，羊水栓塞1例(4%)，子宫破裂1例(4%)。植入性胎盘有病理证实。2例双胎妊娠子宫切除后病理均显示：子宫肌层纤维断裂。

2.2 手术方式及出血量

21例行子宫次全切除，4例行全子宫切除。手术步骤按规范操作。术前、术中出血量1600～4000ml。方法为常用的容量法和目测法综合计算。

3 讨论

3.1 术式选择

一般情况下行子宫次全切除术。术后宫颈残端癌的发生应定期做宫颈刮片检查可以预防。但如发生羊水栓塞、植入性胎盘侵犯宫颈、宫颈裂伤严重出血无法控制时，为避免宫颈残端出血不止，应行全子宫切除术。本院12例患者均定期随访无一例发生宫颈残端癌。

3.2 胎盘因素

本组资料提示胎盘因素导致的子宫切除比率最高，为56%。前置胎盘9例(36%)，胎盘植入5例(20%)，是产科子宫切除的最常见原因，该14例患者中多次妊娠、人工流产和剖宫产是引起子宫内膜损伤、炎症、出血、复旧不全的主要原因，使胎盘附着异常、粘连或植入。有报道认为[2]，有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍，但目前全国大多数城市医院报道的剖宫产率在40%～60%。甚至达70%～80%。

胎盘植入往往合并前置胎盘，从而导致极难控制的产后出血，如胎盘植入于子宫原子宫瘢痕切口处，则术中出血非常凶险，短时间内出血量大，常迅速并发失血性休克。但植入性胎盘在产前较难诊断。在本组病例中有4例在分娩前B超提示有胎盘植入可能，术中及术后均证实为胎盘植入。在胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内出血较多的情况下，应果断的行子宫切除术。术中发现植入面积少，子宫壁厚，子宫收缩好，出血量少者可采取保留子宫的治疗。治疗的过程中严密观察出血量的多少和生命体征的变化。

3.3 子宫收缩乏力

本组资料中子宫收缩乏力3例(12%)，分娩方式均为剖宫产。术中发现宫缩乏力后，行按摩子宫、宫缩剂应用、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎，均无效，子宫大面积出血，其中2例出现休克，故行子宫切除。近年来很多医院采用子宫捆绑式缝合止血术进行止血，十分适用于需急速处理的产后出血，保留了产妇的生育功能。

3.4 妊娠合并子宫肌瘤

本组资料中合并子宫肌瘤2例(8%)，在剖宫产术中发现子宫下段右侧壁单个肌壁间肌瘤，直径达10cm，剔除肌瘤困难，出血多约1000ml，故行次全切除子宫。剖宫产术中如何处理子宫肌瘤始终存在着争议，目前多主张在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，但都强调了严格挑选适合的病例，以避免难以控制的大出血及不必要的子宫切除[3]。有以下情况暂不剔除：①特殊部位如子宫下段，宫角的大肌瘤；②子宫收缩乏力时；③危重病人。该病例肌瘤大、部位特殊，如果等子宫复旧后再剔除肌瘤，有可能就能保留子宫。

3.5 羊水栓塞

本组资料中羊水栓塞1例(4%)，为孕足月胎儿窘迫，行胎头吸引助产一死婴，第二产程时患者诉胸闷，呼吸困难，烦躁，血压0/0mmHg，继之阴道大量出血不凝，出血约l600ml，根据这些临床表现，初步诊断为羊水栓塞，立即予大剂量地塞米松、酚妥拉明、肝素钠等治疗，实验室检查证实为DIC，在DIC诊治同时行全子宫切除术。术后9小时因阴道大量出血再次剖腹探查，见宫颈残端大量渗血，行残端加固缝扎止血。产妇总出血量约4000ml，共输血3600ml。多数学者认为羊水栓塞产后[4]，如有大量子宫出血，短时间内又不能控制时，即使休克状态下，也应积极创造条件果断及时切除子宫。因羊水栓塞子宫颈管静脉丛内残留大量羊水栓子，故应行全子宫切除术。

3.6 子宫破裂

本组子宫破裂1例。经产妇，孕30周左右，忽略性横位，由乡卫生院转入我院，入院时宫口开6cm，胎手已脱出于阴道口外，因患者不愿剖宫产，行内倒转术，转为臀先露助娩，产后l小时发现心率快血压下降，宫腔探查发现子宫下段破裂。剖腹探查发现子宫下段右前壁裂开约6cm，边缘不齐。右侧阔韧带血肿，因破口无法修补、失血性休克行次全子宫切除术。在阴道难产手术后特别是内倒转手术后应常规行宫腔探查，以便及早发现子宫破裂。一旦发生子宫破裂，应立即剖腹探查，不一定要切除子宫。若破口整齐，时间短，无明显感染可行修补术；若子宫破裂合并子宫颈、阴道和膀胱等多处损伤，严重感染，出血难以改善者应行子宫切除术。

3.7 预防

①对年轻的妇女应加强性教育，人流队伍的不断壮大，年轻化以及婚前的同居行为，是造成多次流产、刮宫子宫内膜损伤的主要原因，性别鉴定是引产的始动因素，计划生育的放松是多产、晚产以及宫缩乏力产后出血的重要因素。②重视孕产妇保健，积极治疗合并征及并发症；③加强产科的规范化管理和操作，严格催产素、水囊的应用指征防止子宫破裂、胎儿窘迫，产后出血、羊水栓塞等的发生。

总之，为降低子宫切除率，减少人工流产和引产，需要提高医务人员的刮宫技术，增加产妇分娩的自信心，减少剖宫产率。文献报道，剖官产子宫切除的发生率高达阴道分娩子宫切除的15.8倍[5]，说明剖宫产是产科子宫切除的高危因素，故严格掌握剖宫产指征，尽量阴道分娩和试产，降低剖宫产率，对降低子宫切除率有非常重要的作用。

[1]李远明,郑婉文.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害[J].广东医学,2001,22(5):428-429.

[2]高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):258-259.

[3]李力.羊水栓塞的临床表现及诊断[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(2):69-69.

[4]施建飞,汤春辉.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23:963-964.

[5]Glaze S.Ekwalanga P,Roberts G,et a1.Peripartum hysterectomy:1999 to 2006[J].Obstet Gynecol,2008,111(3):732-738.