子宫肉瘤误诊临床分析

俞双华

子宫肉瘤是女性生殖系统少见的恶性肿瘤，由于其病因不明，早期诊断困难，术前常被误诊，现将我院4例误诊病例资料报道如下：

1 病例资料

1.1 病例

号6022，患者38岁，因“月经紊乱二年余”于2006年10月31日入院，月经紊乱，周期不规则，15天～3月不等，经期不定，曾行诊刮术提示子宫内膜增生过长，服用妇康片效果不佳，故要求手术治疗。生育史2002，无避孕措施，家族史无特殊。妇查外阴已产型，阴道畅通，无异常分泌物，宫颈光滑，宫体前位，增大如孕50天大小，双侧附件无异常。辅助检查B超子宫60mm×54mm×46mm，形态饱满，肌层回声不均，内膜清晰11mm，双侧卵巢正常。诊断功能性子宫出血，完善检查于11月2日手术，术中见子宫增大如孕2月大小，宫体后壁向外突出，双侧卵巢正常，遂行全子宫切除术，术中剖探宫体后壁有一个瘤体，质软，切开见肌纹理结构，术后抗炎治疗，病理结果为肌壁间低度恶性子宫内膜间质肉瘤，子宫颈慢性炎，子宫内膜增生过长。动员再次手术切除卵巢或放疗破坏卵巢功能，拒绝，随访至今仍健在。

1.2 病例

号6372，患者50岁，因“月经不规则三月余”于2007年2月8日入院，平素月经规则，三月前月经失调，周期经期有变化，服用妇康片无效果，门诊检查提示子宫肌瘤遂要求手术治疗，生育史2032，家族史无特殊。妇查外阴已产型；阴道畅通，无异常分泌物；宫颈肥大Ⅰ度糜烂；宫体前位，增大如孕3月大小，双侧附件无异常。辅助检查B超子宫101mm×80mm×76mm，前壁见低回声61mm×51mm，肌层回声不均，内膜清晰6mm，双侧卵巢正常。诊断子宫肌瘤。完善检查于3月2日手术，术中见子宫增大如孕3月大小，宫体表面见多枚肌瘤，质硬，双侧卵巢正常，遂行全子宫切除术，术后抗炎治疗，病理结果为肌壁间低度恶性子宫内膜间质肉瘤，向血管外上皮细胞分化，肌壁间及浆膜下子宫平滑肌瘤，子宫颈慢性炎。动员再次手术切除卵巢或放疗破坏，拒绝，随访至今仍健在。

1.3 病例3

号8037，患者53岁，因“体检发现子宫肌瘤一年余”于2009年4月9日入院，绝经一年，体检发现“子宫肌瘤”，随诊发现子宫肌瘤逐渐增大(未见报告单)，病程中无不规则阴道流血，恐有恶变，要求手术治疗，生育史1021。妇查外阴已产型；阴道畅通；宫颈肥大，举痛；宫体前位，似增大如2月大小，压痛明显，双侧附件压痛(患者腹壁肥厚妇查不理想)。辅助检查B超子宫90mm×94mm×77mm，后壁见低回声92mm×69mm，向外突出，内膜显示不清，肌层回声不均，内膜清晰6mm，双侧卵巢正常。诊断子宫肌瘤，急性盆腔炎。给以抗炎治疗一周后腹痛好转，于4月14日手术，术中见子宫增大如孕2月大小，质软，充血，右侧卵巢输卵管包裹粘连与宫体侧壁，形成约7cm×8cm包块，宫体后壁及左侧壁与肠管粘连，后壁有一个突起质软，3cm×2cm大小；盆腔有血性液体400ml，吸取液体后，分离右侧包块是破裂流出烂鱼肉样物，见宫体右侧壁溃烂，约7cm×6cm，分离宫体后壁突起时见烂鱼肉样物，考虑恶变送快速切片，提示恶性肿瘤，考虑子宫肌瘤肉瘤变Ⅲ期，宫旁组织脆易出血，盆腔粘连，淋巴结清扫有一定难度，并易损伤其他脏器，遂行子宫+双侧卵巢悬韧带高位结扎，术中探查大网膜及上腹部未见肿瘤展占位病灶，术毕剖探子宫宫腔内膜光滑。术后抗炎治疗。病理示：(肌壁间)子宫癌肉瘤(又称子宫恶性中胚叶混合瘤，肿瘤癌性成分：中分化子宫内膜腺癌；肉瘤成份；横纹肌肉瘤)，肿瘤侵润深肌层并穿透浆膜层；宫颈未见侵润至肿瘤细胞；(浆膜下)子宫平滑肌瘤。免疫组化：CK7腺(++)，Vim(++)，AMS(-)，Myoglobin(+)，术后转市第一人民医院化疗三疗程，盆腔内有转移灶又至北京协和医院行二次手术，现仍在化疗中。

1.4 病例4

号86022，47岁，因“月经间期阴道出血三月余”入院。三月前月经间期阴道出血淋漓不净，量少，色暗红，偶有痛经。曾至本院检查并行诊刮病理提示粘膜下子宫肌瘤子宫平滑肌瘤继发坏死及瘤细胞生长活跃。妇检：外阴已产式；阴道畅；宫颈光滑，宫颈口有烂肉样组织填塞，洗肉样分泌物；子宫：子宫前位，孕2+月大小，活动度好；双附件未及异常。B超示：粘膜下子宫肌瘤。生育史2002，家族史无特殊。诊断粘膜下子宫肌瘤，入院后行常规化验检查。于5月8日在腰麻+全麻下行全子宫切除术，术中见子宫增大如孕50余天大小，表面光滑，双附件外观正常，切除子宫后剖见子宫腔有病灶弥漫性生长，位于宫颈内口上方，标本快速病检，提示子宫肉瘤，遂行双附件切除术+骨盆漏斗血管高位结扎术+盆腔淋巴结清扫术。手术经过顺利。病检宫颈管子宫癌肉瘤(癌成分：中-低分化子宫内膜样腺癌，肉瘤成分：光镜形态考虑为子宫平滑肌瘤)，癌组织浸润颈管大中肌层，脉管内见癌栓，所取各组淋巴结见癌转移1/20，术后予以补液抗炎治疗，病情平稳后行VAP化疗，出院后二十天阴道内有转移灶，建议转上级医院进一步治疗，因经济问题拒绝，一月后全身衰竭死亡。

2 讨论

子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤，病理类型主要有子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)、子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma,ESS)以及子宫恶性中胚叶混合瘤(malignant mullerian mixed tumor MMT，也称恶性苗勒管混合瘤或癌肉瘤)。其临床特点是易出现局部复发和远处转移，即使是早期病例也如此，5年生存率30%左右，其中低度恶性子宫内膜间质肉瘤预后较好，其次为子宫平滑肌肉瘤，高度恶性子宫内膜间质肉瘤与子宫恶性中胚叶混合瘤预后最差[1]。

2.1 发病概况

发病率占妇科恶性肿瘤的1%～3%，好发于围绝经期，现研究显示发病有年轻化趋势，北京协和医院有报道16岁少女发生子宫肉瘤的病例。本病主要临床表现为阴道不规则流血、腹部包块、腹痛、阴道分泌物增多。查体常发现子宫增大，外形不规则，有时肉瘤从宫腔脱出至宫颈口或阴道内[2]。

2.2 误诊原因分析

子宫肉瘤临床表现缺乏特殊性，其临床症状与妇科良性肿瘤相似，缺乏特异症状，也缺乏特异性辅助检查，临床极易误诊为子宫肌瘤。有报道误诊率达60%。进而施以不恰当的手术，增加患者的痛苦及再次复发手术的机会。本文四组资料回顾性分析，误诊原因有以下几点：

1)病史分析不详细：病例1反复性阴道出血，服用妇康片效果不佳，未详细分析子宫出血原因，轻易诊断功能性子宫出血，进行手术。例3患者已绝经，子宫肌瘤有增大趋势，又有腹痛，不加分析诊断急性盆腔炎而进行抗炎治疗，掩盖子宫肌瘤恶变穿孔的真相。

2)过分依赖于辅助检查：四组病例B超检查均未提示有异常改变，除例1外均为子宫肌瘤的影像改变，例3手术后与B超医生复习该患者的B超报告，提示有异常声像改变，如果细心应该能早期诊断。

3)病理报告的准确性，例1例4术前均行病理检查未能提示子宫肌瘤恶变的证据。

4)术中剖探标本不详细：例1例2术中未认真剖探各个肌瘤，只是剖探大的标本就轻易下结论而失去将患者进行根治性手术，例4吸取教训手术中剖探发现肌瘤恶变进行根治性手术。

5)警惕性不高：由于本病发病率低，临床医生缺乏对本病的认识，临床容易考虑常见病多发病而易造成误诊，例3与例4如多加考虑而不依赖于B超及病理检查应该能早期诊断。

2.3 提高对子宫肌瘤恶变疾病的认识，减少误诊率

由于子宫肉瘤与其他妇科生殖器肿瘤临床表现相似，故术前诊断率不高。但如提高警惕应该能减少误诊率，本文总结经验教训，提出以下看法：

1)详细询问病史，认真仔细进行妇科检查。注意几点：①重视绝经前后及幼女的阴道出血和宫颈息肉样物；②子宫肿物异常增大及突发腹痛患者；③绝经后子宫肌瘤继续增大患者；④更年期阴道不规则出血患者。

2) 诊断性刮宫 子宫肉瘤其常见的症状为不规则阴道出血，由于其向子宫内膜生长的特性，发现阴道不规则出血患者，均应行术前诊断性分段刮宫。国内外报道术前确诊率为41.8%～47.3%，来源于子宫内膜的肉瘤，其诊刮率较高可达75%。即使切片阴性也不能轻易排除肉瘤。本文中术前病理均未能提示诊断。

3)辅助检查 彩色超声多普勒检查可见肿物内部回声不均，肿物漩涡状结构，其内有大小不等的液性暗区，周边血流信号强，比子宫肌瘤和正常子宫的阻力指数小[3]。近年来有报道在超声引导下经宫颈细针穿刺吸取活组织，根据病理学评分对子宫肉瘤进行诊断，其敏感度、特异度、阳性预测值与阴性预测值分别可达100.0%、98.6%、58.0%、100.0%[4]。

4)术中仔细检查切除的标本。由于诊刮的局限性，即使刮出大量子宫内膜样组织，因无法观察其生长方式，有时也不能判断其良恶性，最终确诊依赖手术切除的标本病理检查。所以术前诊断子宫肌瘤的患者，术中应仔细检查切开标本，逐个检查，必要时送快速冰冻切片检查，同时注意宫旁血管或盆腔血管及淋巴管内有无蚯蚓状瘤栓，明确诊断决定手术范围，避免二次手术。

子宫肉瘤复发率高，预后差，5年生存率低，应强调早期诊断的意义，临床医生应加强理论的学习及提高对本病的警惕性，寻找本病的特异性肿瘤标志物，规范影像学检查，才能提高确诊率。另外也强调妇女应加强普查意识，定期检查，有手术指征尽早手术，切忌盲目等待而贻误手术时机，降低提高生活质量。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1827-1831.

[2]刘新民,万小平,宋玉琴.现代妇产科疾病诊断与治疗[M].8版.北京:人民卫生出版社,1998:965.

[3]夏红卫,李康,孙宽学.子宫肉瘤彩色多普勒观察分析[M].黑龙江医药学,2000,23(5):80-81.

[4]Tsujimur A,kawamura N,Ichimura T,et al.Telomerase activity in needle biopsied uterine myoma-like tumors:differential diagnosis beteen uterine sarcomas and leiomyomas[J].Int J Oncol,2002,20(2):361-365.