关于宫缩乏力和胎盘问题的探讨

黄玮

胎盘娩出后，由于内源性和外源性宫缩物质的作用，使子宫纵横交叉的肌肉强有力的收缩，压迫肌纤维间的子宫血管，同时胎盘剥离面也迅速缩小，创面的血管和静脉窦得以关闭达到止血目的。由于全身或子宫局部或产程问题等均可使子宫收缩乏力，因此而引起的出血几乎占产后出血的40%以上，为产后出血原因的首位，2000年较1996年有明显上升的趋势。子宫弛缓性出血的处理应是综合性的，在抗休克同时，可首选子宫按摩和应用子宫收缩剂，但任何药物均不能达100%的效果，少数患者仍需保守治疗或行积极的手术干预。

1 使用子宫收缩剂

最常用的是缩宫素。应强调使用剂量，一般不宜超过40U，因为当子宫组织缩宫素受体位点饱和后，过大剂量也不会有相应的作用，相反可引起血管扩张、血压下降、还可能有抗利尿作用，发生严重水中毒，尤其采用未稀释的缩宫素静脉注射时更易发生。对有出血高危因素者，少量持续静脉点滴比一次大剂量给药更安全有效。另外一种就是前列腺素衍生物，如卡前列甲酯(其他名称：卡孕栓)，1mg直肠给药或舌下含服，米索前列醇400～600μg口服或直肠给药，均有肯定的效果。15-甲基前列腺素F2a(商品名：欣母沛)，国内外已有报道，用于对常规处理方法无效的子宫弛缓性出血，效果可达86%～95%，每支250μg，可直接行子宫体或宫颈注射，也可肌内注射，7min开始起作用，间隔15～90min可重复给药，总量不超过8支。

2 人工干预或实施手术

双手按摩子宫、宫腔纱布填塞、子宫动脉上行支结扎、卵巢动脉子宫吻合支结扎、髂内动脉栓塞术等，在一定程度上免除了切除子宫。B-Lynch在1997年报道了以他自己名字命名的B-Lynch缝合法，1989年～1995年，作者成功地用此缝合法保留了患者子宫并有数例已再生育。同时作者在术后3个月和6个月分别进行子宫输卵管造影或MRI检查均未发现异常。此操作简单易学，使用2号可吸收铬制肠线，剖宫产术中应用极为方便，惟一缺点是阴道分娩出血者需开腹操作。

3 谨慎胎盘植入

无论是阴道分娩或剖宫产，胎盘植入均是引起严重出血的并发症，由于子宫内膜炎症的发生增多，更由于对子宫进行操作，如人工流产术、刮宫术、剖宫产术等增多，胎盘植入的发生已是司空见惯了。上述同样的原因，如前置胎盘、胎盘宫角附着等也日益增多，少数情况是由于胎盘附着部位异常所致。对剖宫产后再次妊娠，加之胎盘附着于前壁下端的前置胎盘，则病情更为凶险，植入的机会很多。

按胎盘侵入子宫肌层深度可分为粘连胎盘(侵入浅肌层)、植入胎盘(侵入深肌层)和穿透性胎盘(穿透至浆膜外)。目前产前诊断率不高，国外达30%～50%，国内则低于10%，因此常常会措手不及，尤其是穿透性胎盘，多以急性内出血性休克急诊入院。提高植入胎盘的产前诊断率，将是改善产妇预后的关键措施。彩色多普勒超声的几个特点有助于判断胎盘植入：(1)子宫肌层与胎盘间回声消失；(2)胎盘基底部有大量、多个胎盘静脉血池；(3)膀胱壁与子宫浆膜的间距变薄，或子宫浆膜下有与胎盘回声相同的块样组织回声，可见丰富的血流；(4)胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外，这是胎盘穿透的特异表现。

有条件的可应用MRI检查，因多平面成像，组织分辨率高，对血流敏感，尤其在判断膀胱是否被累及和子宫后壁、侧壁的植入胎盘方面较有价值。

4 减少剖宫产的出血量

美国的数据显示，阴道分娩平均出血量500ml，其中50%超过500ml；剖宫产平均1000ml。严重出血指红细胞压积下降10%，或需输血者，在阴道分娩中占4%，剖宫产6%。但美国的剖宫产率约为25%左右，我国产后出血防治组多年前的统计显示，阴道分娩后24h内出血量平均为400ml左右，其中36%的产妇＞400ml，剖宫产后24h内平均为600ml，比美国的数据低。除了各种固有的高危因素外，手术操作中减少出血的重要一步是，勿使胎盘过快娩出，胎儿娩出后吸净羊水，同时注射宫缩剂，稍加等待。也可同时按压子宫刺激收缩，待胎盘有剥离征象后再协助娩出，可明显减少出血。这段时间不超过2～3min。对阴道分娩主张第三产程在10min内完成，出血可减少。相反，如果胎儿娩出后立即人工剥离胎盘，子宫收缩的机制尚未启动，一则剥离不易，二来剥离后血窦不能立即关闭，出血将会明显增加。同时羊水也有可能从开放血窦进入循环系统而发生羊水栓塞。

WHO产后出血技术小组提出，靠临床估计和测量的出血量比实际失血量低估30%～50%。妊娠从开始到分娩前，为适应产时生理性失血，血容量逐渐增加，有了一定的贮备，其中血浆增加42%(妊娠期高血压疾病患者为33%)，红细胞增加24%，共增加血容量1400ml左右。产后出血的定义为产后24h内≥500ml。因此，事实上出血500ml对正常产妇无太大危险。重要的是临床上测量加估计的出血量常远远低于实际出血量，血对孕产妇的生命安危是宝贵的，在减少出血同时又要实事求是的测量出血量才是负责的态度。

[1]丁辉,张玲美.我国孕产妇死亡监测结果分析[J].中华妇产科杂志,1999,34(10):645.

[2]B-Lynch C,Coker A,Lawal AH,et al.The B-Lynch surgical technique for the conterol of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol,2002.