高危出生婴儿早期脑性瘫痪筛查方法分析

刘建新 单玉君 黎小秀

中枢性协调功能障碍[1]是中枢神经系统损伤后运动功能失调，即早期脑性瘫痪，如在出生后1年内得到及时诊断及正确治疗，可以治愈或在最大限度上恢复脑功能，减少儿童残障。高危婴儿发生脑瘫的机率远大于普通婴儿，对该人群进行早期脑瘫的筛查显得尤为必要。由于脑瘫的诊断要依靠神经系统检查及辅助检查，难以在基层普及，故找出一些操作简易、能用于婴儿常规体检中的脑瘫早期筛查指标是非常必要的。2004年7月～2009年7月，我院高危儿门诊常规随防了560例有高危出生婴儿，并通过新生儿52项检查、Vojta姿势反射、原始反射、肌张力、运动能力、脑干诱发电位、头颅CT或MRI等检查，确诊早期脑瘫130例，并对脑瘫早期筛查各项指标进行研究，探讨各种早期筛查方法的临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 随访高危儿560例，确诊早期脑瘫患儿130例，男72例，女58例，其中0～3月24例,3～6月57例，6～12月49例。以上患儿均有各种高危因素，其中104例曾在新生儿科住院。

1.2 诊断方法 目前诊断的主要依据是Vojta7种姿势反射[1]，具体为：(1)拉起反射；(2)俯卧位悬垂反射；(3)腋窝悬垂反应；(4)侧位悬垂反应；(5)Collis水平反射；(6)倒位悬垂反应；(7)Collis垂直反：6～7种反射异常；(3)重度中枢性协调障碍：7种反射均异常，并有肌张力异常。

1.3 研究方法 采用前瞻性病例队列研究。首先对本院出生的脑瘫高危新生儿生进行建档，由高危儿门诊专门管理。对每例高危儿均进行神经反射、先天反射、运动能力、肌张力、Vojta反射等检查。从出生之日起，每个月随访一次，至12月结案。凡发现中枢性协调障碍患儿者，均及时进行康复训练和治疗。调取“高危儿门诊系统”数据库资料，用SPSS软件进行统计处理，计算各筛查项目的的灵敏度、特异度等指标。

2 结果

在随访的560例高危儿中，根据Vojta反射，共发现中枢性协调功能障碍(早期脑性瘫痪)患儿130例，发生率为23.21%，其中轻度64例(49.23%)，中度52例(40.00%)，重度14例(10.77%)；听觉诱发电位异常11例，智商低于70分15例；头颅CT或MRI异常5例。通过积极康复治疗，至2周岁止，治愈128例，仅2例未治愈并最终进展为残障儿。各类筛查指标对早期诊断脑瘫的临床价值各有不同。除Vojta反射外，共有38项检查指标纳入了本次研究。在筛查能力上，灵敏度＞85%的项目有：二月末或以后拉坐头竖立小于2秒；二月末或以后手持续握拳；三月卧位时不会抬头;十月不会扶站。特异度＞85%的项目有:面肌麻痹、显著斜视、较持续眼球震颤、自发姿势异常、惊厥、六月末或以后拥抱反射阳性。总体来讲，里程碑式大运动发育异常对发现早期脑瘫的灵敏度较高，但特异度相对较差；自发姿式异常或器官功能异常(如面肌麻痹、斜视等)则具有较高的特异度，但灵敏度较差，而肌张力异常、神经反射异常的灵敏性与特异性均不高。

3 讨论

对高危儿进行早期脑瘫筛查和诊断的必要性。随着医疗技术水平的提高，新生儿死亡率明显下降，早产儿、极低出生体重儿、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、颅内出血等患儿治救成功后，往往伴有脑组织受损，导致脑瘫发生。本次研究发现，高危儿(主要是新生儿科救治后患儿)早期脑瘫的发生率高达23.21%，与普通人群的脑瘫发生率2‰～6‰[2]相去甚远，最后发展成残障型脑瘫的发生率为3.57‰，与人群脑瘫发生率相仿。以上资料说明，高危儿(尤其是曾于新生儿科救治后患儿)早期脑瘫发生率远高于普通婴儿，对该类高危儿进行常规的脑瘫筛查是非常必要的。由于1岁以内婴儿，中枢性协调障碍就是早期诊断脑性瘫痪的代名词。一般认为在出生0～9月内诊断者为早期诊断。婴儿早期脑组织尚未发育成熟，各种功能正处于发育状态中，患儿虽然有功能障碍，但是可以通过训练学习，获得各种功能的发育，并且脑瘫早期异常姿势和运动尚未固定下来，治疗后运动障碍较易恢复，姿势和运动异常引起的继发性损害如关节挛缩、肢体变形，免于整形外科手术治疗[3]。所以说，早期诊断为治疗开辟了一条新的途径——在疾病的初期，在异常姿势的运动尚未固定化之前就开始治疗，就有可能变不治之症为可治之症。

基层儿童保健工作者早期脑瘫筛查方法值得进一步探讨。资料表明，目前我国基层医疗保健机构对脑瘫早期筛查，尤其对具有高危因素婴儿的脑瘫筛查尚未普及。往往是家长发现小孩异常后，才带其到大医院的神经科或儿童保健(康复科)就诊，从而发现脑瘫，所以其诊断往往要超过1岁。对于这些儿童，因诊断和治疗已相对较晚，预后也较差，许多脑瘫患儿终生不愈，甚至发展成严重的残障儿童，对家庭带来巨大的不幸。因此，减少小儿脑瘫致残，关键是要早期发现、早期治疗，惟一的途径就是把婴儿脑瘫筛查纳入到日常保健体检中，深入到基层和社区的卫生保健机构，而不是等待家长发现异常才到专科机构就诊。由于基层及社区卫生保健人员的技术及条件限制，难以确诊脑瘫，所以应该采用一些比较简单易行的，适合基层应用的筛查方法，发现脑瘫可疑的婴儿，及时督促家长向大医院或专科医院转诊。本次研究表明，儿童程碑式的运动发育对发现早期脑瘫具有较高的灵敏性，如俗语讲的“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”就是儿童程碑式的运动发育指标。由于这些里程碑式的运动发育指标是神经系统在某些月龄发展水平的综合表现，当出现脑功能受损时，这些指标最容易表现出来，对发现脑瘫患儿也最为灵敏。所以基层儿童保健人员除对新生儿进行正常体检外，更重要的是掌握儿童程碑式的运动发育规律，当在某月龄不能出现相应的大运动能力时，就要引起注意，这也是基层儿童保健医生日常体检中应该掌握和推广的。但是，由于里程碑式的运动发育指标特异性不高，其它因素，如对小儿过于保护、营养不良、疾病等，也容易对里程碑式的运动发育指标造成影响，所以它不是可靠的指标[4]。比较可靠的指标是小儿出现面肌麻痹、显著斜视、较持续眼球震颤、自发姿势异常等表现，这些指标是小儿脑功能出现障碍的较特异的证据，往往提示小儿早期脑瘫。当然，神经反射系列检查，其灵敏性及特异性会远高于单一的神经反射，也是诊断脑瘫的必要条件，但操作会相对复杂，不适合基层儿童保健医生筛查早期脑瘫患儿，大部分基层医疗保健机构，尤其是山区或贫穷的卫生机构，较合适的方法还是对通过里程碑式的运动发育指标运及特异性症状，来早期发现脑瘫患儿。

[1]卢庆春.脑性瘫痪的现代诊断与治疗[M].北京:华夏出版社,2000:25-26.

[2]谢鹏,林义雯,吴昭林.高危儿保健和脑损伤的早期诊断[M].长沙:湖南科学技术出版社,2001,28-29.

[3]祁岩超,刘振寰.小儿脑瘫的治疗现状与展望[J].中国实用神经病疾杂志,2006,9(1):102-105.

[4]刘鹏,黄东锋,江沁,等.脑瘫患儿粗大运动功能测量量表的标准化研究[J].中国康复医学杂志,2004,(3):170-173.