11例冠心病介入治疗并发迷走神经反射的护理

王雪娟

1 临床治疗

患者，男性，46岁，患者主诉心前区疼痛6a，加重3d，于2009年4月26日入院。既往有高血压病史、心绞痛病史6a，于2009年4月29日经股动脉行冠脉造影示LAD近中断粥样硬化改变，远端80%狭窄，LCX远端90%狭窄，RCA细小，术中LAD远端直接植入Cypher 3.0mm×18mm支架1枚，手术顺利，安返病房，观察术部情况好，无渗血，术后4h给予拔除股动脉鞘管。常规消毒股动脉穿刺局部，拆除固定鞘管缝合线，用10ml注射器抽出鞘管内无血栓血液2ml，顺利拔出股动脉鞘管，局部按压20min，在按压过程中，观察心电监护仪，患者突然出现心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗，继之出现恶心、呕吐症状。立即给予阿托品1mg静推，5%葡萄糖250ml＋多巴胺80mg静脉滴注。胃复安入壶静点，减轻按压力度等一系列措施。30min内患者心率、血压恢复正常。

2 原因分析

2.1 疼痛刺激 拔出动脉鞘管时，由于方法不当、动作过猛、压迫止血用力过大、加压包扎过紧均可加重疼痛，患者受到疼痛刺激、反射性兴奋迷走神经、躯体性和内脏疼痛以及大脑皮层的紧张活动，经下丘脑影响心血管运动中枢，出现外周血管扩张、血压下降[1]。

2.2 精神因素 由于患者术前对疾病的认识和介入诊疗技术缺乏了解，精神过于紧张，可使交感神经兴奋性增强，使迷走神经张力升高，导致周围血管扩张和心率减慢，反射性增强迷走神经活动[2]。

2.3 过度压迫、牵拉 由于反复穿刺、穿刺口周围肿胀及拔管者操作欠熟练、手法及按压部位和力度欠妥，易发生迷走反射，拔管时伤口本身的疼痛，加之鞘管拉刺股动脉内皮使股动脉收缩，术者压迫止血时力度过大，从而使心脏迷走神经紧张性加强，反射性引起心动过缓、血压下降。

2.4 血容量不足 由于术前紧张食欲下降，术前、术后禁食禁水时间过长，或者担心心脏负荷，术前术后补液不足，术中出汗过多或失血过多均可引起血容量不足。低血容量导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感易引起迷走反射。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 许多患者对介入治疗的重要性熟悉不够，不了解手术经过，担心疼痛，对预后缺乏足够的信心，导致紧张、恐惧。责任护士应从手术的必要性、疗效性及一些成功的病例等进行宣教，并将此项手术的经过通过描述及图片等方法做具体的讲解，使患者进一步了解手术过程，减轻恐惧感，加上介入护士的术前看望，了解患者心理，给予精神上的鼓励，使患者信心增加，能较平静地进入导管室。

3.1.2 饮食护理 手术前禁食时间不宜过长，尤其接台手术，禁食4h，禁水2h，可进半流质饮食，但不宜过多。

3.2 术后护理

3.2.1 患者术后的一般护理 患者手术后安返CCU病房，给予氧气吸入、心电监护，严密观察生命体征的变化，应询问患者有无不适，观察穿刺点部位有无疼痛、渗血，绷带包扎是否过紧。观察患者术肢足背动脉搏动及血运是否良好，并与健肢相比较。尽早发现迷走反射先兆，如患者打哈欠或诉胸闷、恶心，伴有面色苍白、呕吐及大汗，或心率进行性减慢、血压下降，应立即通知医生，并备齐急救药品及物品积极协助抢救。

3.2.2 拔除鞘管的护理 介入治疗后动脉鞘管的拔除、局部按压过度所诱发的疼痛，导致血管牵张反射，是引起血管迷走神经反射的原因，拔管时向患者说明拔管的方法、按压时间及拔管过程中可能出现的不适，消除患者的顾虑，鼓励病人于拔管前少量进食，以增加机体血容量，同时协助患者排空膀胱。建立静脉通路，心电监护，备好急救用药、物品及拔管用物。配合医生拔管，如病人对疼痛特别敏感，精神高度紧张，可给予利多卡因在鞘管周围充分麻醉后，再进行拔除鞘管。操作过程中应主动与病人交谈，分散其注意力。密切观察病人的面色、心率和术侧足背动脉搏动情况及足背皮肤颜色、温度，并与健侧进行对比。拔出动脉鞘管后，按压穿刺部位15～20min以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6h，术肢制动24h，防止出血。

3.2.3 发生迷走反射的护理 一旦病人出现迷走反射、低血压、心率减慢等症状时应做到立即使病人头部放平或头低脚高位，以增加头部血供，头应偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息，快速静脉推注阿托品注射液1～2mg，2min内心率无变化，再追加阿托品注射液1～2mg，血压明显下降者给予静脉推注多巴胺2～5mg，然后静脉滴注20～40mg，立即给予快速补液维持有效循环血量。切口部位出血应重新加压包扎。心脏骤停时给予心肺复苏等抢救。

4 小结

心血管疾病介入治疗并发迷走神经反射发生突然，如不能及早发现及时抢救，后果极为严重。因此，护理人员必须具备高度的责任心、良好的专业素质和丰富的临床经验，对介入术后并发血管迷走神经反射保持高度警惕性，充分认识血管迷走神经反射的临床特点，重视早期的一些临床表现，严密观察病情及早发现及时处理。同时应做好各项急救准备，备足急救药品，以便在护理上尽早采取必要的防治措施，以减少患者的痛苦，促进患者早日康复。

[1]张明沛.心脏介入术出现迷走神经反射的原因分析与护理[J].齐鲁护理杂志,2002,6(8):431-432.

[2]鲍丽,徐静.心脏介入治疗并发迷走反射的相关因素及护理对策[J].蚌埠医学院学报,2007,32(1):104-105.