鼻咽癌放射治疗后颞骨次全切除术患者的护理

2010-04-04谭玲梅肖健香

当代医学 2010年9期

谭玲梅肖健香

放射治疗是鼻咽癌首选方法，在鼻咽癌放射治疗中颞骨的各部分结构几乎无法逃出放射野，因此不管选择何种放射源都对颞骨组织有不同程度的损害[1]。我科自2002年2月～2009年2月收治的11例因鼻咽癌放射治疗后出现颞骨骨坏死的患者，均行颞骨次全切除术治疗，现将护理中的体会总结如下。

1 一般资料

本组共11例患者，男6例，女5例，年龄38～69岁、平均年龄49.8岁。患者入院时间为鼻咽癌放射治疗后1年～20年，平均6～7年。反复耳痛流脓6月～6年，伴有听力明显下降，张口受限，咀嚼困难。耳内镜检查可见外耳骨壁暴露、有脓性分泌或痂皮，鼓膜内陷或穿孔。中耳CT检查示中耳乳突炎。其中2例术前存在面瘫，1例术前患糖尿病并因脑中风遗留右半肢体活动障碍。所有患者术中先行乳突根治术，再取带蒂颞肌瓣旋转填入乳突腔并固定，封闭外耳道口，回复颞部皮瓣与皮肤缝合。1例术中清理鼓室天盖时见天盖呈“哑铃状”缺损，出现脑脊液漏，取颞肌瓣填塞天盖骨质缺损，并用骨蜡封闭，固定后无脑脊液漏。1例术中加行预防性气管切开。

2 结果

有1例患者术前耳廓红肿，压痛，明显波动感，予切开排脓，CT示颞颌关节、左耳廓、左颞下窝感染，最终因出现脑梗塞而死亡。1例伴有糖尿病的患者术前11年前因脑中风遗留右半肢体活动障碍，术后伤口下部皮肤稍膨隆，考虑皮下积液、死腔形成，经在局麻下心电监护下行伤口探查和清创缝合术，清除术腔积液和坏死组织后恢复良好。其余9例患者均顺利康复，无不良并发症发生。

3 护理体会

3.1 心理护理鼻咽癌患者从确诊到放疗结束，心理已承受多次打击，加上放疗后并发症发生，导致生活质量明显下降。心理上存在不同的恐惧和焦虑。术后伤口疤痕形成影响外观，增加心理负担及经济负担。故术前了解患者心理问题、期望，对患者进行心理评估，我们要设法减轻患者的心理负担，对患者要有强烈同情心，对患者主动热情，多与患者沟通，细致做好解释工作，做好术前宣教[2]，简单介绍手术的方式、过程、目的、治愈病例及术后注意事项，让患者了解手术必要性，为防止血管痉挛，劝告患者戒烟。建立良好的护患关系，取得患者的信任，消除一切不利因素。有助于患者及家属积极配合，促进患者康复。

3.2 皮瓣的护理鼻咽癌放疗后局部组织血供较差，容易坏死，应严密观察皮瓣颜色、温度和局部肿胀情况。术后常规按医嘱予微泵静脉注入尼莫同，每小时2.1m l入速。一般连续推5天～7天。如皮瓣颜色由红润转苍白，皮瓣欠充盈，皱缩表示动脉供血不足，应扩容治疗。如皮瓣颜色由红润转暗紫伴有肿胀，皮温消失，表示有静脉血栓形成，可能是因血管蒂扭转或包扎过紧血管受压所致，应手术探查。本组病例经细心护理无发生填塞颞肌瓣坏死，全部存活。

3.3 注意观察出血情况鼻咽癌放疗后血管脆性增加容易导致大出血，应密切观察伤口敷料血染情况及引流液量。若伤口敷料不断出现新鲜大范围血染，术后1～2小时内引流液超过100m l，血压、血红蛋白均渐降，提示活动性出血，即通知医生予伤口填塞碘仿纱，加压包扎，必要时手术探查。伤口引流管保持负压引流通畅，防渗液渗血，在伤口内蓄积。引流盒应保持负压状态，引流管无扭曲，打折，堵塞，脱管，应妥善固定好。若引流液由红色渐变为淡黄色，量少，可考虑拔引流管。

3.4 术后沟通障碍鼻咽癌放疗后颞骨坏死，因术中行乳突根治，并封闭外耳道，故术后丧失术侧听力，如对侧耳也有听力障碍则会严重影响患者日常生活和工作，因此术前要告知患者。术后与患者交谈时要近距离，视患者文化程度，指导使用肢体语言和书面文字交流。并在床头挂听力下降标识，提醒医务人员注意选取有效方法与患者沟通，更大地提高医患关系的融洽度[3]。

3.5 预防感染鼻咽癌放疗后局部软组织血运差，抗感染能力降低。应保持病房通风和适宜湿度、温度，防止细菌的生长，减少伤口感染的机会。室温宜控制在20摄氏度～22摄氏度。术后密切监测体温变化，嘱患者多饮水，适宜进食高蛋白，高维生素食物，增强体质，促进伤口愈合。按医嘱应用抗菌素治疗，每天予伤口换药，严格无菌操作[4]。

4 出院指导

注意休息，多饮水，调节软食疏通大便，增强体质。患者在出院后要重视自身护理，防止感冒，积极预防面瘫，术腔未完全上皮化之前外耳道不能进水，2个月内禁止任何滴耳液，耳内痂垢不能自行去挖，应由医生处理。出院后继续服抗生素，出院1周门诊复查，以后2周复查1次。如出现高热、持续耳痛、耳内引起疼痛和出血。疼痛性质明确的患者采取预防性用药，出血、流脓、眩晕等症状要随时就诊，以便及时治疗。