重视造影在手术治疗胆系结石疾病中的应用

王元军 倪宁

选取我院2002年7月～2007年2月资料完整的93例胆系结石病人，在术中选择性经胆囊管胆道造影及术中胆总管探查取石后经“T”型管造影，以降低遗漏结石的发生率、减少不必要的胆总管探查。59例拔除“T”型管时再造影，明确有无继发、遗漏结石。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术组共93例，男性38例，女性55例；年龄23～73岁，平均48岁。术前B超提示胆结石，胆总管结石62例，胆总管外径＞9mm者61例，有黄疸病史者27例，有胰腺炎病史者14例，肝功能异常者53例，本组病例术中行床边X线拍片者80例，C型臂动态观察者13例。

1.2 操作方法 操作前常规作碘过敏实验，均为阴性。切除胆囊，预留胆囊管1.5cm。若胆囊管短则预留部分胆囊壁。在预留组织缘作牵引线，稍用力将胆囊管与胆总管牵呈90°直角，胆囊管开放者，直接置入剪去针头的输液管末端细管1～1.5cm的牵引线结扎，回抽胆汁，推入造影剂；若胆囊管未开放，则用6号半注射器针头在胆囊管残端中央垂直刺入，抽成负压，进针深度见胆汁即停，推入造影剂后，用C型臂动态观察，或用100mA移动式X线机拍片检查。胆总管探察取石完毕，应常规经“T”型管推入造影剂，用C型臂或X线机拍片证实无残留结石，十二指肠乳头功能正常，再结束手术。

“T”型管拔除组共59例，置管时间2～8周，其中，51例为我院手术置入、8例外院置入。本组病例术后均无黄疸、疼痛等症状，碘试验阴性后，经“T”型管造影、拍片，决定是否拔除“T”型管。

2 结果

手术组病例中术前胆总管B超未发现胆结石者31例，但符合造影指征，经造影发现结石4例，行胆总管切开取石术；术前B超提示胆总管结石62例，但术中所见及病史不符合胆总管结石指征13例，经造影、C型臂动态观察，3例未发现结石，没有行胆总管探察。取石完毕，经“T”型造影，发现残余结石者2例，再行取石术。

“T”型管拔除组59例中，术前经“T”型管造影发现结石者2例，占本组病例的3.3%。因这2例均是外院手术，来我院拔管，所以结石是继发还是残留无法判断，该2例病人未拔管去上级医院用胆道镜取石。

3 讨论

单纯性胆囊结石病人约有14%伴有胆总管结石[1]。林擎天等[2]指出术中胆道造影后有1/3以上的病人可不必做胆道探察。阿扎提等[3]提倡，对胆结石病人进行选择性胆管造影；因术中操作不慎，将胆囊管中结石挤入胆总管导致医源性继发胆总管结石，临床上并不罕见。

术中经胆囊管造影，能准确的知道胆管内有无结石及其大小、数目、部位，指导胆总管切开取石。其最大的优点是充分利用胆囊管残端，在造影阴性的情况下，结扎胆囊管残段，从而省去了胆总管探查术，缩短了手术时间，降低了手术复杂程度，减少了手术对病人的伤害。胆总管探察取石后，常规经置入“T”型管造影，不但可以发现残留结石，还可以拍片存档、明确术后胆总管结石是继发的还是残留的、减少医疗纠纷发生。而胆道镜因其普及性差和可能造成医源性损伤等因素，决定了它在术中不能代替胆道造影。“T”型管拔除前造影，不但可发现是否有残留或继发结石，还可以了解十二指肠乳头及胰管情况，为病人下一步诊断或治疗提供依据，其简单易行、费用低、效果明显。

术中经胆囊管造影的指征：外国许多人主张在胆囊切除的同时常规行术中造影。常规术中胆管造影，虽能防止术后残留结石，但延长了手术时间、增加了手术费用及手术复杂程度，且绝大多数造影为阴性，使病人长时间带“T”型管，影响生活质量。国内如黄克强等许多人强调行选择性胆管造影，但选择性胆管造影指征大家尚无统一结论，笔者经验：①胆囊多发小结石，并伴有胆囊管直径≥4mm。②胆囊管内有结石，尤其是不能嵌顿的小结石。③胆总管直径＞9mm或管壁增厚者。④有阻塞性黄疸病史、胆源性胰腺炎病史者。⑤术中怀疑胆管有变异或解不清者。⑥术中怀疑十二指肠乳头及周围病变者。⑦肝功能明显异常者。

造影注意事项：①术前均作碘过敏实验。②使用泛影葡胺即可，浓度25%～35%为宜，可用5%葡萄糖作稀释剂，浓度过高不但对胆道刺激大，且小结石易被遮盖不易发现，浓度过低则结石尤其是胆固醇结石不易显影。③造影剂以近体温为佳。④用50ml注射器吸20～30ml造影剂，连接输液细管，先抽净胆管腔内空气，再推注造影剂，以免造成假石影征。⑤推注用力要均匀，速度快慢合适。⑥置管时操作轻巧、细心，防止刺穿胆总管对侧壁。⑦C型臂动态观察最佳，但注意要拍片留档。若用X光机拍片则要掌握好拍片时机，时间过短十二指肠乳头处显影不佳，过长，造影剂排入十二指肠，胆道显影不佳。最好推入后30s、2分两次拍片。⑧拍片时病人体位10°～15°右斜，防止脊柱与造影重叠，影响判断。⑨“T”型管拔除时造影，造影后不关夹“T”型管，并留观24～48h后无异常再拔管，以防胰腺炎发生。

综上所述，虽说术中经胆囊管造影，胆总管探查、取石完后经“T”型管造影提出多年，但重视不够、资料不多。有人怕麻烦，拔除“T”型管时不造影，留下医疗纠纷隐患。为了更准确地指导手术、减少残留结石的发生、降低医疗纠纷发生率，提倡和大力推广术中选择性经胆囊管造影、探查、取石完后经“T”型管胆管造影，拔除“T”型管前造影很有必要。

[1]吕新生,韩明.胆道外科[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:82-83.

[2]林擎天,朱汉氏,钱台庆.术中胆道造影的价值[J].实用外科杂志,1985,5:29-30.

[3]阿扎提,于文庆,克力木,等.选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].中华肝胆外科杂志,2007,13(4):266-267.