8例手指血管球瘤的临床分析

张伟 王轶 朱先龙 赵犹太 何彦国

血管球瘤是一种少见的软组织肿瘤，起源于皮下的控制血液流动的血管球，可生长在四肢、躯干、头颈和内脏，以指(趾)端多见，约有75%的血管球瘤发生于手部，以前曾有人称之为血管神经瘤、血管平滑肌神经瘤等[1]。其中又以手指甲下最为常见，其病因尚不清楚，绝大多数为良性肿瘤。肿瘤虽然很小，但可引起严重的疼痛，较容易误诊[2]。2003年1月～2008年12月，共收治8例手指血管球瘤，术后疗效满意。无一例复发，6例甲下血管球瘤指甲均生长完好，无明显畸形。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8例，男2例，女6例;年龄17～48岁，平均36岁。肿瘤发生部位:拇指2例，食指4例，中指1例，环指1例；肿瘤位于甲下6例，手指甲旁1例，指腹1例。全部病例均为单发，病史最短6个月，最长3a。其中有1例有外伤史，被误诊为异物，1例被误诊为甲沟炎。

1.2 临床表现 8例均有持续性或间歇性烧灼样或针刺样疼痛，持续数分钟可自行缓解。触摸、碰撞患处可诱发难以忍受的疼痛，对冷刺激敏感。6例甲下血管球瘤患者均有甲下紫色或粉红色小斑点，1例甲旁血管球瘤位于手指远端侧方，皮下可见紫色或粉红色点，1例指腹血管球瘤外观未见明显异常，Love氏试验均阳性，X线片显示7例患指指骨未见异常，1例有末节指骨压迹。

1.3 手术方法 本组病例术前均行B超检查，其中有2例行MRI检查，肿物大小3～5mm不等。术前对肿物进行准确标记。全部病例均常规消毒，于指神经阻滞麻醉下，上橡皮条止血带实施手术。对于甲下肿瘤拔除部分指甲，按标记部位，切开甲床，可见肿瘤与周围组织分界清楚，有完整包膜，将瘤体完整剥出，用显微剪刀将瘤体完整切除。指骨有压迹者，用尖刀搔刮骨压迹处。松止血带后用5-0可吸收线缝合甲床，包扎伤口，术后14d拆线；对于甲旁血管球瘤，按术前标记部位切开皮肤，分离皮缘后，钝性分离、显露肿瘤，用显微剪刀将瘤体完整切除；指腹肿瘤以压痛点为中心，指侧方切口纵行切开皮肤，由浅及深寻找肿瘤，携带周围1.0mm厚脂肪组织将其彻底完整切除。

2 结果

本组8例术后病理切片均为血管球瘤，随访6个月～2a，平均10个月，随访期间无1例复发。术后疼痛消失，手指功能正常，Love氏试验、冷敏感试验均为阴性。6例甲下血管球瘤术后指甲生长良好，无明显畸形。

3 讨论

3.1 血管球瘤历史回顾 Wood于1812年首次描写了一种具有以下特点的疾病：间断性剧痛、对温度变化十分敏感、病史长、瘤体微小而质韧等，当时他把这种疾病称为“疼痛性皮下结节”。1878年Kolaczek认为这是一种“血管肉瘤”。1920年Masson从组织病理学方面准确地描述了这种肿瘤的病理解剖并将其命名为血管球瘤。1934年，Popoff发现并阐明了神经肌动脉球(又称血管球)的解剖结构和生理功能。1942年，Murray和Stout发现血管球瘤的“上皮细胞”是一种间皮细胞[3]。此外，有人称之为血管神经瘤、血管平滑肌瘤、血管肉瘤等，现在多数学者主张用血管球瘤(Glomus tumors)一词。血管球是一种神经肌肉小动脉结构，转化为肿瘤的机制不清。有文献报道外伤可成为其转化的诱因[4]，内分泌因素可能也是发病的另一重要原因[5]。

3.2 诊断 血管球瘤好发于30～50岁，女性多于男性。身体的任何部位都可发生，通常发生在手部的大约占全身的75%，而甲下是最好发的部位[1]。患指疼痛、压痛以及对冷刺激过敏是常见的临床症状。

(1)放射影像学检查：大部分患者在术前的X线片上没有异常表现，部分患者在患指的末节指骨上有压迹或者骨质侵蚀，骨质侵蚀的边缘骨密度增高，形成硬化骨缘。

(2)超声检查：肿瘤多为类圆形或椭圆形，瘤体边缘规整，包膜完整，与周围组织分界清晰。肿瘤内部多显示为较均匀低回声，8例肿瘤内部均可探及丰富的血流信号，并可取到低阻的动脉频谱，这可能与血管球瘤内动脉小分支与静脉直接相连有关，导致动脉血流阻力较小。超声检查有其灵活性、实时性、多切面显像的优势，对血管球瘤定位和定性诊断准确率较高，且较大肿瘤可显示其对指骨的压迹[6]。超声术前诊断与术后病理符合率极高，为手术方案的制定提供了重要依据，可作为手部血管球瘤的首选影像学诊断方法。

(3)MRI检查：近年来MRI用于其诊断日益受到重视，MRI以其软组织分辨率高、图像清晰以及多方位立体定位等特点，能够使其在MRI上显示局部信号增强，诊断准确性较高，Matloub等[7]认为，MRI作为一种非侵袭性精确的方法，对潜隐性血管球瘤的诊断和定位是有价值的。由于MRI费用昂贵，在诊断不明时可予以应用。

3.3 治疗 手术切除是目前公认的治疗血管球瘤的有效方法。我们强调术前对肿瘤部位进行准确标记。在麻醉之前，术者首先让患者指出手指上最痛的部位，然后用标记笔按压患指疼痛的部位，找到痛点，进行标记。如果在甲下见紫红色小斑点，对该部位进行标记。如果术前不做标记，患指在麻醉后或患肢被驱血的状态下，术者就不易找到肿瘤的准确部位，造成肿瘤不能完整切除，或者因为盲目分离对甲床造成不必要的损伤。由于本病可迁延较长时间，用各种保守治疗都无效的特点，临床对手部血管球瘤缺乏正确的认识，导致对部分患者的误诊误治[8]。本组患者有2例误诊，从发病到接受手术治疗的时间，最短6个月，最长达3a。许多学者认为手术治疗血管球瘤可以获得100%的治愈，彻底切除肿瘤是治愈的先决条件，手术时使用显微镜，以提高分辨力，可保证无创操作，完整切除肿瘤[9-10]。如果术后患者的疼痛症状没有减轻，很可能是肿瘤切除不彻底，而非肿瘤复发所致，应引起临床医生的重视。由于肿瘤较小，术前应根据压痛点准确定位，以确保手术中较易找到瘤灶。术前应行B超检查，必要时行MRI检查进一步明确诊断，手术应在止血带下进行，最好应用显微外科技术逐层进行分离解剖。如瘤体位于甲下，仅做指甲部分切除，应尽量保护尚未受损的甲床，彻底切除肿瘤组织。

总之手指血管球瘤极易误诊，B超和MRI有助于确诊，提高对血管球瘤的认识，有助于早期诊断，早期治疗。手术完整切除肿瘤是提高临床疗效的关键。

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