手术对老年退行性腰椎管狭窄患者的疗效分析

王劲

随着人口老龄化及影像诊断技术的飞速发展，退变性腰椎管狭窄症发病率明显升高，成为老年人腿痛的重要原因，也是腰椎手术的常见病相当一部分具有手术适应证的老年患者因生理机能减退、伴发疾病多、手术风险大而放弃手术。但在保守治疗无效的情况下，越来越多的脊柱外科医生对退行性腰椎管狭窄症患者选择了手术治疗。我院2005年12月～2008年12月对60岁以上退行性腰椎管狭窄症28例患者进行了减压手术治疗，疗效满意，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共28例，其中男16例，女12例；年龄60～82岁，平均68岁；病史1～22年，平均6.5年。所有患者均有不同程度的腰痛和神经源性间歇性跛行，21例患者伴下肢疼痛、麻木，3例患者诉有大、小便功能障碍，4例患者不同程度下肢肌力减弱，膝反射及跟腱反射减退或消失。18例患者并存1种内科疾病，10例并存两种或以上的内科疾病。所有患者术前连续行走时间均小于15m in。

1.2 影像学检查 均行腰椎前后位、侧位、过伸过屈侧位X线平片以评价腰椎的整体结构和稳定性；均行腰椎CT观察椎管狭窄部位和程度；23例行腰椎MRI观察椎管狭窄和椎间盘退变情况。单节段狭窄15例，合并退行性滑脱5例；多节段狭窄13例，合并退行性滑脱9例（术前动力位X线片示椎体滑移超过4mm，和/或相邻节段椎间隙角度相差≥15°者）。CT和MRI可见黄韧带肥厚、钙化和/或骨化，硬膜外脂肪间隙减小或消失，椎管管径减小，硬膜囊明显受压。所有患者均有不同程度的骨质疏松，其中严重骨质疏松5例。

1.3 手术指征及手术方法 临床确诊为退行性腰椎管狭窄症，表现为神经源性间歇性跛行和/或腰痛，步行距离＜150m，影像学示黄韧带肥厚，椎小关节增生、内聚，硬膜囊明显受压；经3～6个月保守治疗无效。根据临床表现与影像学显示狭窄范围的符合情况，行狭窄节段的椎管减压。术前充分考虑患者的身体状况和骨质疏松情况，采取不同的手术方案。

（1）单节段、多节段全椎板切除减压术。单节段全椎板切除减压术暴露椎板，椎板咬骨钳咬除该椎板及相应节段黄韧带，如合侧隐窝狭窄则向外扩大切除椎板及侧隐窝部黄韧带，扩大侧隐窝，受限神经根能够在神经根通道内自如移动达1cm，即达到减压标准。全椎板切除减压术。将狭窄节段做全椎板和黄韧带切除，对于下关节突显著肥大并向椎管中线内聚者，将小关节内侧增生肥大的部分进行切除，但不超过整个椎小关节的30％。在进行椎管减压的同时，采取边探查、边减压的原则。减压后，见狭窄部位的硬膜囊搏动良好，证明减压已彻底。在彻底解除压迫因素的前提下，尽量保持脊柱的稳定性。本组共15例行本术式。

（2）椎板减压融合术。椎板及小关节切除减压充分后，同时行短节段椎弓根系统内固定治疗，融合方法采用后外侧融合或椎间融合。本组共10例行本术式。

2 结果

2.1 并发症及处理情况 所有患者手术过程平稳，手术时间1.5～6h，术中出血200～1800m l。住院期间无围手术期死亡，出现并发症和各系统症状共10例次，其中3例次患者出现硬脊膜撕裂、脑脊液漏，手术中紧密缝合硬脊膜、深筋膜，术后予患者伤口加压包扎、抑制脑脊液分泌药物治疗后治愈，未发生硬膜感染；3例次患者住院期间出现心慌、胸闷、心律失常症状，对症处理后缓解，住院期间未发生心梗、心衰等严重并发症2例次患者出现呼吸系统感染，2例出现泌尿系感染予静脉抗生素及协助排痰等治疗后治愈；所有患者未出现马尾神经损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。

2.2 手术疗效 所有患者术后随访2～5年，平均2.5年随访时患者神经性跛行均有不同程度缓解Osw estry功能障碍指数（ODI）[1]由术前术前（78.3±6.5）分改善至（24.1±4.3）分，差异有统计学意义（P＜0.05），95％患者自诉生活质量明显提高。

3 讨论

3.1 诊断 虽然，退变性腰椎管狭窄症（DLSS）可表现为典型的腰腿痛和间歇性跛行，但仍有不少患者无法以统一的标准来确立诊断。DLSS可表现为中央椎管狭窄，亦可表现为侧隐窝或椎间孔狭窄。有人以单神经根受压为主，有人却累及多节段多神经根。症状轻者仅有下肢感觉异常，重者可丧失行走能力。传统的腰椎管狭窄症在解剖基础上被划分为中央椎管狭窄和侧方狭窄（包括侧隐窝和椎间孔），而Lee等又将神经根出硬膜囊至出椎间孔一段细分为入口区、中间区和出口区，在神经组织行程中，任何骨性或软组织压迫均可致腰椎管狭窄。因此上述病理因素表现出临床症状的多样性。学者发现：不少患者影像学显示出椎管狭窄，却无狭窄症的临床表现。诊断必须依靠症状、体征和相应的影像学改变等三方面统一，缺一不可。诊断中央椎管狭窄，必须有马尾神经受损的症状和体征及影像学改变的支持，诊断侧隐窝狭窄应该有神经根损害的表现及相应的影像学依据[1]。因此，DLSS不应只是笼统的概念，只有正确的定性、定位诊断，明确受压的神经组织和致压部位，才能为手术治疗提供指导。

3.2 手术方式的选择 腰椎管狭窄的病因是狭窄导致神经根受压，故手术成功的关键是充分减压。但后路全椎板切除破坏了腰椎后柱的稳定性，可导致腰椎不稳，因此临床医生并不主张大范围的减压的手术方法。手术要求定位准确、充分减压及有限化减压，以达到彻底解除神经受压的同时维持腰椎稳定性的目的。对于减压后是否同时行融合及内固定手术目前看法不一。在选择腰椎管狭窄症手术术式时，应考虑腰椎管狭窄的压迫因素（骨性狭窄或软组织增生肥厚）、类型（中央椎管或侧隐窝）、范围（一个或多个节段）、程度及患者全身情况。年龄偏轻者，全椎板切除应慎重；年龄较大，指征可适当放宽。全椎板切除、直视下彻底松解神经根一度作为DLSS标准术式，但众多随访结果显示医源性不稳、滑脱、一系列旨在神经减压的同时尽量保留后柱骨性和韧带结构的术式逐渐受到青睐，如选择性开窗减压术，部分椎板切除术，交叉半椎板切除术，椎板成形术等，近期疗效满意，远期随访结果仍缺乏。笔者认为：术前通过完整的病史，详细的体检和相应的影像学改变明确神经致压部位及受累节段，术中仔细操作彻底松懈神经根是完成选择性减压术的关键所在。

3.3 手术疗效及影响因素 虽然手术效果已获得肯定，但仍有一部分患者术后疗效不佳。椎板切除减压治疗腰椎管狭窄症，影响手术疗效不佳的因素往往与腰椎管狭窄症并存的疾病有关，像心脏病、糖尿病、慢性肺疾患、类风湿性关节炎或滑囊炎等。老年人在围手术期易发生营养不良，可造成患者基础免疫力下降，容易出现伤口感染、伤口愈合不良、肺部感染、泌尿系感染、胃肠道功能紊乱等并发症。本组发生并发症10例次。因此，对于营养状况不佳的患者应积极进行术前及手术期间的营养补充。老年人常并存1种或1种以上的内科疾病，围手术期内易出现病情复发，术前应联合内科诊治共存疾病，本组28例患者18例患者并存1种内科疾病，10例并存两种或以上的内科疾病。因此手术前联合内科诊治并存的内科疾病是很有必要的。

总之，由于老年退行性腰椎管狭窄症患者共存较多的其它器官和系统疾病，各个脏器对于手术的应激反应较差，手术有较大的风险。对老年退行性腰椎管狭窄症需手术治疗的患者，在严格做好术前准备，正确进行围手术处理的基础上根据椎管狭窄部位，行减压手术（融合或非融合技术），可以提高老年人的生活质量，减轻家庭和社会的负担。

[1]郑光新,赵晓鸥,刘广林,等.Oswestry功能障碍指数评定腰痛患者的可信性[J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12（1）：13-15.

[2]刘汝落.腰椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志,2004,19：1514-1516.