4例艾滋病患者HAART伴乳酸酸中毒临床报道

陈永芳 赵清霞 梁艳玲 刘春礼

高效抗反转录病毒治疗(H igh ly A ctive An tiretroviral Therapy，HAART)引起的乳酸酸中毒较为罕见，且临床表现为非特异性症状，极易与HAART引发的其他常见毒副作用相混淆而引起误诊，一旦发生常有致命危险，死亡率极高。现将我院2008年1月～2009年8月收治的艾滋病患者HAART并乳酸酸中毒共4例，报道如下。

1 病例资料

例1某男，17岁，发现H IV感染4年，纳差、腹胀，烧心6天余，呕吐2天，突发剧烈腹痛8小时于2009年7月8日入院。4年前因支气管扩张住院发现H IV感染，H IV确认试验阳性，CD4细胞计数230/u l,开始给予3TC+AZT+EFV抗病毒治疗至今,患者服药依从性良好。一年半前查CD4细胞计数500/u l。半年前开始行干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。3月前查CD4细胞计数584/ul，血常规、肝功能、血淀粉酶等均正常。6天前无明显原因出现纳差，进食量明显减少，伴有剑突下烧灼感，腹胀，在当地医院按“胃炎”给予口服药治疗，效果欠佳。4天后出现间断呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，给予输液治疗，效果差。5天后进食香蕉后突发剧烈腹痛，呈持续性伴阵发性加重入院。查体：T 38℃，P180次/分，R 36次/分，BP80/60mm Hg，神志清，精神差，急性面容，四肢发凉，烦躁不安，呼吸急促，肺部查体无异常，全腹肌紧张，有压痛，以剑突下为主，无明显反跳痛，移动性浊音不明显，肠鸣音减弱，偶可闻及高调金属音。急查血常规：白细胞20.26×109/L，N 81.6%；心肌酶：AST 42U/L，LDH 314IU/L,CK 1160IU/L，CKMB25.3IU/L；肾功能：BUN7.1mmol/l，CR144umol/l，尿酸517umol/l；电解质：K+5.75mmol/l，Na+142mmol/l；动脉血气分析：pH 7.093，PaCO28.6mm Hg，PaO2104mm Hg，SO296%，HCO3

-2.6mmol/l，BE－27mmol/l，SO296%，Tco2＜5mmol/l；心电图：阵发性室上性心动过速；粪潜血阳性。诊断为：艾滋病合并乳酸酸中毒，脓毒血症，肠梗阻，消化道应激性溃疡并出血，心率失常(室上速)，腹膜炎，病毒性肝炎(丙型、慢性、中度)，立即给予停用HAART，并停用干扰素抗丙肝治疗，补液扩容，持续胃肠减压，抗炎，补充碳酸氢钠、维生素B2等纠正酸中毒，抗心律失常等对症支持治疗，患者症状无改善，出现意识丧失，大小便失禁，体温40℃，呼吸50次/分，持续胃肠减压，引流出咖啡色胃内容物，于入院第2日抢救无效死亡。

例2某女，34岁，以发现H IV感染1年余，乏力、纳差，四肢肌肉酸痛1月，伴发热3天于2009年07月18日入我院。1年余前因腹泻就诊时发现H IV感染，H IV确认试验阳性，CD4值不详，于2008年4月开始3TC+D4T+EFV抗病毒治疗，2009年4月改为3TC+AZT+EFV抗病毒治疗。2月前CD4 204/ul。1月前无明显诱因出现乏力，四肢酸困，纳差，食量减半，恶心，无呕吐，偶有阵发性头痛及发热，在新疆传染病医院查血乳酸5.6mm o l/l,诊断为A IDS并乳酸酸中毒，经停用HAART,补充碳酸氢钠、维生素等对症支持治疗20天，上述症状减轻，但血乳酸仍高(4.2mmol/l)，为降乳酸治疗入我院。查血常规：W BC1.94×109/L，N 46.2%，HB103.5g/L，PLT 95×1012/L；肝功能：A 34g/L，A LT 214IU/L，AST 196IU/L；电解质：K+3.36mm o l/l，Na+140mm o l/l；CD 4 74/u l；动脉血气：TCO222mm o l/l，pH 7.369，PCO235.8mm H g，HCO3

-20.7mm o l/lBE-5mm ol/l，SO294%。入院后继续原治疗方案，间断血液透析3次，每次超滤量0.2k g,透析时间3小时，复查动脉血气分析：TCO218mm o l/l，PH 7.381，PaCO228.2mm Hg，PaO246mm Hg，HCO3-16.7mmol/l，BE-8mm ol/l，SO282%，患者症状明显好转，体温正常出院。出院后回新疆传染病医院查血乳酸1.6mmol/l。

例3 某女，46岁，以“发现H IV感染1年余，乏力纳差、恶心呕吐3月余”为主诉于2008年8月25日收入我院。患者1年前因发热就诊时发现H IV感染，并行确认试验阳性，查CD4 91/u l，于2007年5月开始3TC+D4T+NVP抗病毒治疗，服药依从性好，定期复查血常规、肝肾功能、血尿淀粉酶等无异常。3月前逐渐出现乏力、纳差、恶心、呕吐、咽痛，到郑州大学一附院经胃镜检查诊断：1)食管炎；2)慢性浅表性胃炎。1月前按“胃炎,药物性肝炎”到我院治疗6天，症状减轻后出院。出院后仍间断出现上述症状，于2008年8月25日上述症状加重，进食即吐，尿量少再次入我院。查体：神志清，精神差，表情痛苦，剑突下压痛，心率120次/分，心电图：窦性心动过速，ST-T改变，CD 4：204/u l，电解质：K+3.23mm o l/l，肝功能正常，按“胃炎”治疗，效果差。于8月31日中午12点开始出现腹痛，全身不适，烦躁，四肢冰凉，口唇紫绀，呼吸急促，急查动脉血气分析示：pH 6.991，PaCO211.1mm H g，PaO2126mm H g,HCO332.7mm ol/l，BE－29mm o l/l，SO297%,TCO2＜5mm o l/l，疑诊乳酸酸中毒，给予停用HAART，补充碳酸氢钠、维生素、输血浆等抢救治疗，效果差，病情逐渐加重，出现昏迷，再次急查动脉血气示：5.8mmol/l，BE-38mmol/l，SO256%,TCO27mmol/l，于8月31日11Pm经抢救无效死亡。

例4 某女，36岁，以“发现H IV感染1年余，胸闷气喘3个月，加重1周”为主诉于2008年10月8日入我院，患者2007年4月发现H IV感染，行H IV确认试验阳性，测CD4 220/u l，2007年11月CD4 190/u l,开始3TC+D4T+NVP抗病毒治疗，半月后因“过敏性皮炎”改为3TC+D4T+EFV，服药依从性良好。3月前无明显诱因出现胸闷气喘，乏力明显，偶感心慌，恶心明显，间断呕吐，无发热、咳嗽、腹痛及头痛等症，在当地对症治疗，效果差。2008年10月上述症状加重入我院。查体：神志清，精神差，呼吸稍急促，表情痛苦，心、肺、腹查体无异常，急查动脉血气：pH 7.388，PaCO239.4mm Hg，PaO274m m H g,H CO3-28.7mm o l/l，BE 1m m o l/l，SO284%,TCO225mm ol/l，肝功能、电解质等无异常，查CD4 442/ul，胃镜示：慢性浅表性胃炎。临床疑诊乳酸酸中毒。给予抗炎、保护胃黏膜、碳酸氢钠注射液及维生素等纠正酸中毒治疗14天，效果差，症状无明显改善。患者到解放军第四军医大学唐都医院检测血乳酸3.6mmol/l，提示高乳酸血症，给予停用HAART，继续纠酸治疗半月，症状明显缓解后出院。

以上4例患者，均有乏力、纳差、恶心等消化道症状，其中1例有肌肉酸痛，2例腹痛，1例肠梗阻；2例合并慢性浅表性胃炎,2例合并丙肝；2例服用3TC+AZT+EFV，1例服用3TC+D4T+EFV，1例服用3TC+D 4T+NVP。其中3例均为服药8月后出现上述症状，1例为服药2月后出现上述症状。服药时间分别为1年及4年的2例患者病情进展快，最终抢救无效死亡。2例服药时间短的患者临床症状相对较轻，pH值及阴离子间隙均正常，经停用HAART, 补充碳酸氢钠、维生素、血液透析等对症支持治疗后好转出院。4例患者采用HAART后并发乳酸酸中毒病死率为50%。

2 讨论

高乳酸血症和乳酸酸中毒是HAART中较为罕见的严重不良反应，通常由核苷类似物逆转录酶抑制剂(NRTIs)引起，主要见于D4T、AZT、dd I，通常发生在HAART治疗8～9个月后[1]。Fortgang[2]等认为，NRTIs相关性乳酸酸中毒的年发生率是1.3/1000人。他们的研究是在HAART时代以前完成的，对于应用3种药物联合治疗的患者来说，乳酸酸中毒的发生率要更高。研究证明，NRTIs不仅能作用于病毒DNA，阻止病毒DNA链的延长而抑制其复制，也能影响宿主细胞DNA聚合酶的活性，特别是线粒体DNA聚合酶的活性，从而产生线粒体毒性[3]，临床上出现高乳酸血症和乳酸酸中毒等不良反应。

在基层医院的临床工作中，因无条件测定血清乳酸浓度，个别不典型病例，尤其患者合并消化系统疾病，如慢性期浅表性胃炎、返流性食管炎等及合并病毒性肝炎时极易误诊，延误病情。因此，临床上若出现以下症状应警惕乳酸酸中毒的可能：①不明原因的显著的疲惫乏力；②恶心或呕吐；③胃、肝区疼痛不适；④腹痛；⑤肌肉疼痛；⑥呼吸增快；⑦突然出现的周围神经病变；⑧血液循环不良；⑨不明原因体重减轻[4]。如果临床诊断可疑，则应停止抗病毒治疗，有条件者可进一步检测血乳酸水平及动脉血气分析。正常人血清乳酸浓度约为0.5～1.5mmol/L，当血清乳酸浓度超过5mmol/L伴有pH＜7.25时，即可诊断乳酸酸中毒。对于不能测定血乳酸者，可测定阴离子间隙AG(正常值8～16mmol/L)，动脉血气分析。乳酸酸中毒时，AG升高，常＞18mmol/L，一般可达25～45mmol/L；CO2结合力常＜9.0mmol/L；HCO3-常＜10mm ol/L[1]。但是，当存在酸碱平衡失调和低白蛋白血症时，代谢性酸中毒也可以表现为AG正常[5](如上述2例好转患者)，此时，诊断仍需依靠血清乳酸测定。目前乳酸酸中毒尚无满意的治疗方法，主要是立即停止抗病毒治疗，采用吸氧，补充维生素，静脉输注碳酸氢钠，行血液透析、机械通气、肠外营养等全身对症支持治疗。重新启动抗病毒治疗应在乳酸水平恢复正常之后，可采用线粒体毒性较轻的NRTIs，如ABC、TDF、3TC、FTC等，并应密切监测血清乳酸水平。因此，当临床上出现以上症状经对症支持治疗效果不理想时，应该及时考虑乳酸酸中毒的可能，并建议患者到有条件的医疗单位就诊，以利于早期诊断及治疗，可采用血液透析疗法，利于加快乳酸排泄，取得较好治疗效果，降低死亡率。

[1]卫生部艾滋病临床专家工作组.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册[M].北京:人民卫生出版,2008:101.

[2]Fortgang IS,Belitsos PC,Chaisson RE,et a1.Hepatomegaly and steatosis in HIV-infected patients receiving nucleoside analogue antiretroviral therapy[J].Am J Gastroenterorol,1995,90(9):1443-1446.

[3]Palella FJ Jr,Delaney KM,Moorman AC,et a1.Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection[J].N Engl J Med,1998,338(13):853-860.

[4]王临旭,康文臻,王雅格,等.HAART伴乳酸酸中毒1例报告[J].中国性病艾滋病杂志,2008,14(5):522.

[5]李在村,吴昊.高效抗逆转录病毒治疗的不良反应[J].国外医学·流行病学传染病学分册,2005,32(6):338-340.