急性左心衰竭诊治体会

胡昌明

急性左心衰竭(Acute left heart failure)简称ALHF，是临床工作中常遇到的严重综合征之一。如不及时作出正确的诊断和迅速准确地予以救治，将危及患者生命。本文就笔者在基层医院、社区卫生服务站诊治ALHF谈谈点滴体会。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2006年8月～2008年12月共收治ALHF患者23例，其中男性9例，女性14例；年龄10～78岁，平均年龄56.4岁。

1.2 病因 冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，高冠心病6例，风心病5例，产后心肌病、病毒性心肌炎、冠心病陈旧性广泛前壁心肌梗塞各1例。

1.3 诱因 受凉、肺部感染9例，过度劳累12例，突然停服血管扩张剂1例，尖端扭转型室性心动过速1例(因服用乙胺碘呋酮所致)。

1.4 临床表现 所有病人均有不同程度的肺水肿、紫绀、大汗淋漓表现，3例大量粉红泡沫痰从口鼻涌出，8例呈休克状态，1例因严重心律失常频繁发作昏厥，抽搐。7例急诊心电图Ptfv1，负于－0.03mv.s，胸片示双肺门部模糊阴影，部分呈现典型的蝴蝶形大片阴影向周边扩展，2例仅有肺纹理增粗改变。体征主要为心率加快、心音降低、期前收缩、心前区奔马律、双肺广泛性水泡音及/或哮鸣音。2例冠心病患者在心率加快至130次/分以上的时候突然发生心跳骤停，死亡。

1.5 结果 治愈18例，死亡5例，治愈率为78 ，死亡率为22 。

2 诊断及治疗体会

2.1 诊断 急性左心衰竭常见于老年人，本组死亡病例中除1例风心病患儿外，均为60岁以上老人，1例因端坐呼吸、咯泡沫痰入院，诊断为“支气管炎”收住院，入院3小时输入5 糖盐水500ml加抗生素后病情急剧恶化，口鼻涌出大量粉红泡沫痰，心跳骤停，抢救无效死亡，教训深刻。要提高急性左心衰的抢救成功率，早期诊断尤为重要。我们认为在临床工作中除注意患者的基础疾病情况外，出现下列情况应警惕ALHF的发生：①患者出现进行性呼吸困难，端坐呼吸或高枕卧位，哮喘性支气管炎，泡沫痰进行性增多经抗炎平喘治疗无效者；②病人坐位或站立不咳嗽，平卧或夜间卧床后干咳；③血压较平时增高，特别是舒张压升高，脉压差变小者；④稍活动即感胸闷、心悸，气急或静息状态下心率较平常增加15～30次/分者；⑤不明原因的肺部广泛性水泡音或哮鸣音；⑥不寻常的大汗淋漓，特别是面部和颈部[1]。往往提示ALHF；⑦对可疑患者，我们基层医院可行氯丙嗪试验：方法为氯丙嗪(chlorpromazine)5～10mg肌注，若注后15分钟以内症状体征明显减轻者为氯丙嗪试验阳性，提示为心脏性哮喘，系ALHF之表现。该药对ALHF还具有明显的治疗作用。

2.2 治疗体会

2.2.1 一般措施 神清者可取坐位，双下肢垂于床沿，神智不清者取半卧位；给氧，最好用面罩醇化吸氧，其有效浓度可达到40%～60 ，另外，迅速建立静脉输液通道，神志不清者予以导尿[2]。

2.2.2 利尿药的使用 对血容量过多，心脏负荷过重为诱发因素者，应尽快使用利尿剂，首选速尿(Lasix)，60～80mg静注，必要时1～4h重注一次，对血压明显下降，低血容量者慎用，可在强心，肾上腺皮质激素应用，补充血容量或使用血管活性药物之后的情况使用利尿剂。

2.2.3 血管扩张剂 近些年来治疗血性心力衰竭的一个重要进展之一是血管扩张剂的使用。对ALHF患者神清者我们选用硝酸甘油(Nitroglycerine)0.5mg，卡托普利(Captopril)25mg，硝苯地平(Nifedipine)10～20mg，1～2种含服，1/4～1h一次，对神志不清者使用酚妥拉明(Regitine0.1～0.3mg/min,或Nitroglycerine10～20ug/min)静脉滴注尤其对血压偏高者效果好，如血压偏低，同时予以多巴胺(Dopamine)200～500ug/min静滴，减轻心脏后负荷的主要措施是应用血管扩张剂，基层医院无血液动力学监测条件，应注意从小剂量开始，小心递增剂量，以求达到最佳效应。硝普钠(Sodium Nitroprusside)疗效虽肯定，但使用不方便，我们未予应用，近些年有学者主张可用Nitroglycerine代替之[3]。

2.2.4 吗啡(Morphine)、杜冷丁(Dolantin)的应用 一般患者使用Morphine5～10mg皮下或肌注，少数患者有尿潴留副反应，对血压低，或有呼吸中枢抑制者，我们使用Dolantin50mg肌注，均未造成明显不良反应。

2.2.5 激素 大剂量激素有扩张外围血管改善微循环，增强心肌收缩力和心排出量的作用。我们主张首剂使用Dexamethasme20～30mg静注，必要时1～2h再用10～20mg。注意激素应在利尿剂使用之后用。

2.2.6 强心剂 宜常规应用快速洋地黄制剂西地兰(Cedilanid)0.8mg或毒毛旋花子苷k(Strophanthin k)0.25mg加入50 Glucose sol.20～40ml内慢推，发病前二周内使用过洋地黄制剂者剂量应减半，对伴有严重传导阻滞和室性心律失常患者忌用。

2.2.7 其它 ①氨茶碱(Aminophylline)：由于氨茶碱治疗血浓度与中毒血浓度较接近，我们认为首剂不宜用0.5g静注，可先用0.25克加入50 Gluasesol20ml内慢推，必要时1～2h可重复一次。②莨菪类药物：该类药物治疗心衰的机制是a)东莨菪碱(Scopolamine,hyoscine)有选择性地兴奋呼吸中枢，抑制大脑皮质的作用，以及解除支气管痉挛，抑制支气管粘膜和腺体的分泌作用，有利于急性左心衰和肺水肿的治疗；b)莨菪类药物尚有扩张冠状动脉，增加冠脉流量，改善心肌缺血，缩小心肌梗塞面积等作用，有益于AMI合并心衰的治疗；c)拮抗缺氧而导致的内源性儿茶酚胺增多所引起的动脉痉挛，故降低心脏后负荷。具体方法：Scopolamine成人0.6～2mg/次，或654-2 10～20mg/次，静注(稀释或不稀释)，15～30分钟一次,可连用2～4次，我们应用十例效果明显。③维生素C具有增强心肌收缩力，减少毛细血管渗出和泡沫痰形成：3～5g加入10 Giucose20ml静注。④酌情补钾盐、镁盐；⑤待病情稳定或稍微缓解针对病因进行治疗，必要时作有关检查。

[1]元玉子,于艳秋,陶会琴.25例左心衰竭患者临床误诊分析.中国实用医药,2009,11(4):62-63.

[2]陈广雪,何晃养.50例急性左心衰竭的院前急救护理配合分析.国际医药卫生导报,2009,15(09):100-102.

[3]李桂花,马玉英.硝普钠治疗老年高血压病合并左心衰竭的临床疗效,吉林医学,2009,30(9):831-832.