妊娠合并肾结石或输尿管上段结石的微创治疗

刘飞 吴志坚 何平胜 梁宗 龙卫兵 张伦中 徐清伟

泌尿系结石是泌尿外科一常见病，妊娠期输尿管上段结石或肾结石患者，常合并顽固性肾绞痛，不仅给妊娠期妇女带来痛苦，而且处理不当可能危及胎儿生命[1]。2006年3月～2008年12月，我院采用微创经皮肾取石术(m PCNL)治疗29例妊娠合并肾结石或输尿管上段结石患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组29例，平均年龄24～33岁，妊娠7～35周，平均26周。B超发现肾积水23例，输尿管上段结石7例，结石直径0.5～1.3 cm，16例肾盂结石，结石大小0.75cm×1.2cm～3cm×1.3cm，6例肾结石合并输尿管上段结石。伴肾绞痛21例，常规黄体酮20mg肌肉注射2次/d，输液以增加尿量，部分患者舌下含化心痛定10mg；经以上治疗疼痛不能缓解者给予盐酸哌替啶注射液50mg+硫酸阿托品0.5mg肌肉注射。伴发热3例,体温38.5℃～39℃,经抗炎(青霉素类或头孢菌素类，以上抗生素过敏者选用大环内酯类药物)治疗后得到控制。伴肾功能不全者2例。

1.2 治疗方法 手术设备为德国8/9.8FWOLF硬性输尿管肾镜、瑞士EM S气压弹道碎石机、美国科医人公司Pow er Suite60W钬激光碎石机及国产MCC微电脑液压灌注泵。气管插管下全麻，先取截石位,患侧输尿管留置4F输尿管导管，导尿。再取侧卧位，选11肋间和12肋下缘与腋后线到肩胛下线之间的区域穿刺，术中采用C臂机定位。穿刺成功后沿针孔插入斑马导丝，C臂术中确认在肾盂或输尿管内，筋膜扩张器沿导丝将针道扩张至16F或18F，输尿管肾镜直视下进入肾盏、肾盂及输尿管，找到结石，插入直径0.8～1.0mm碎石机探杆,启动气压碎石或采用钬激光碎石。结石粉碎后较大石块可用取石钳取出,较小石屑待其自行排出。术后常规留置双J管。术中、术后监测胎儿状况。

2 结果

23例一次性碎石成功，2例多发性肾结石患者及4例肾结石合并输尿管上段结石患者经过单通道2次取石获得满意效果，平均碎石时间30～50m in，术后均有淡红色肉眼血尿，2～4d消失。术后患者肾绞痛、发热等症状消失。其中2例肾功能不全患者1周后肾功能恢复正常。早、中期妊娠患者术后2周拔除双J管,后期妊娠患者分娩后择期拔除双J管。4例患者术前行人工流产术，25例患者术后均无明显产科并发症，顺产健康婴儿，生产时间为孕37～42周，分娩后随访4～6个月，母婴均正常。

3 讨论

妊娠期泌尿系结石发生率较低，约为1/500。由于妊娠期特殊的病理生理改变,加上剧烈的肾绞痛、感染可诱发早产,且侵袭性诊疗风险较大,故治疗较为棘手。B超可作为首选检查方法,但其敏感性及特异性仅74%和67%[2]，对输尿管中段结石显示困难。在征求患者同意的情况下可行CT检查。据文献报道，保守治疗妊娠合并输尿管结石及肾结石疗效较差。严密观察病情、胎动和胎心音的变化以及妥善的围手术期护理的前提下行经皮肾镜气压弹道碎石或钬激光碎石治疗妊娠合并肾结石或输尿管上段结石具有快速、安全、有效、手术打击小、住院时间短等优点[3]，尤其适用于输尿管上段结石。笔者体会：①在妊娠妇女的输尿管镜操作中,未因孕妇生理解剖的改变而加大难度,与非妊娠妇女相比,输尿管口易于扩张进镜,输尿管下端结石碎石成功率高[4]，但从输尿管口进镜至上段较困难，成功碎石率下降；②为避免上段输尿管结石上移、残留,以防止妊娠期间的两次手术,进镜时导管不宜超出肾镜前端过长,尽量不用液压灌注泵,灌注液压力不可过高(380～420mm Hg),以看清输尿管腔即可；③术后常规放置双J管,早、中期妊娠患者术后2周拔除双J管,后期妊娠患者分娩后择期拔除双J管；④只要操作轻柔、细致,手术创伤及对孕妇和胎儿的影响很小,几乎没有产科并发症的发生[5]。因此,我们认为m PCN l术在妊娠期输尿管结石伴顽固性肾绞痛、感染肾功能不全中的应用具有微创、安全、成功率高等特点，在有条件的医院可以适当开展。

[1]顾伟,徐耀庭,黄汝强,等.放置双J管治疗孕妇输尿管结石并发顽固性肾绞痛15例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):742-744.

[2]Evans HJ,Wollin T A.The management of urinary calculi in pregnancy[J].CurrOp in Ur ol,2001,11(4):379-384.

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[4]万江华.妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的腔内处理[J].局解手术学杂志,2008,17(1):14-15.

[5]袁坚,雷鸣,李逊,等.气压弹道碎石治疗输尿管结石[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(7):449-450.