保留股骨颈全髋关节置换术后程序性康复护理

肖静蓉

股骨颈位于股骨头与股骨粗隆间,是股骨近端较坚实的结构,为人体髋部应力分布中心。无论是从解剖学还是从生物力学的角度来看,股骨颈的作用是极其重要的[1-2]。在全髋关节置换术(THR)中,股骨颈的保留与否及保留多少,与术后的功能恢复及假体在体内的存留时间有很大关系,在THR的翻修手术中,更多骨量的存留尤为重要。

1983年Pipino设计保留股骨颈型人工全髋关节假体(CFP),经过20多年临床应用获得良好效果[3-4]。对于髋关节全髋置换术(THR)的报道较多,但保留股骨颈的全髋关节置换的病例报道极少。2007年12月～2008年11月,我科应用保留股骨颈型人工全髋关节置换治疗髋关节骨关节病等14例18髋,经过6月～1年6月随访,近期效果满意。现将程序性康复护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者14例，男性6例，女性8例，年龄56～70岁，平均63岁。本组14例中股骨头坏死致髋关节骨关节病10例(4例为双侧)，股骨头坏死4例(2例股骨颈骨折愈合后股骨头坏死)，髋臼发育不良股骨头坏死2例。病程4～16年，平均10年。入院时患者均髋部疼痛，行走困难，4例双侧和10例单侧均无法正常行走，扶拐行走，经内科药物治疗不能缓解疼痛。影响生活而来院就诊，行关节置换手术治疗。

1.2 术后治疗与锻炼

术后切口引留管接血浆吸引袋,引流液少于30ml/d后拔除引留管。术前、术中预防性使用抗生素，以预防关节、切口感染。积极指导患者行患肢肌肉活动,防止肌肉萎缩; 1周床上练习患肢抬高和髋关节屈伸活动。根据情况术后早期下床活动，早期使用助行器练习行走，术后1周内逐步扶拐杖行走,并行端坐屈髋活动; 3个月弃拐行走。

2 结果

本组患者切口均一期愈合。术后积极指导患者行患肢肌肉活动,防止肌肉萎缩, 术后关节无酸痛,双下肢等长,行走无跛行。1个月后练习患肢抬高和髋关节屈伸活动。1个月逐步练习行走,双下肢等长,行走活动无跛行。3个月后恢复轻工作,髋关节屈伸、内收、外展活动自如。经1～1.5年的随访,患者髋关节活动良好,步态正常。X线摄片示人工髋关节位置良好,假体无松动和下沉,股骨颈骨质良好。

3 护理

3.1 病情观察

术后定时观察生命体征，术后每30min测血压一次至平稳，观察伤口渗血及引流量情况，防止伤口感染并做好记录。如血压下降、脉搏增快、面色苍白、出冷汗，应及时通知医生，做好相应处理，并观察切口有无血肿，患肢末端血液循环、温度、感觉、运动情况，预防静脉血栓的形成。

3.2 并发症

本组病例老年病人多，护理并发症发生的可能性大，肺部、压疮、尿路、便秘、深静脉血栓形成的可能性大。加强护理并发症发生的预防尤为重要。

3.3 体位

保持患肢外展中立位。术侧肢体下方垫软枕,使髋关节稍屈曲。两腿间可放置软枕或三角垫，穿防旋鞋。当侧卧于健侧，两腿必须用软的三角垫相隔，避免髋关节内收内旋、屈髋超过45～60度屈曲。发现短缩或患者突感剧烈髋部疼痛，应立即与医生联系，及时摄片检查是否脱位。

3.4 功能锻炼[5-6]

3.4.1 术后1～3d 当日进行患肢自足背开始的向心性按摩，足趾、足髁关节主动、被动伸屈练习。术后第1天进行股四头肌、臀大肌和臀中肌等长收缩练习。术后第2天，拔除引流管后，去除防外旋鞋，进行髋膝踝关节屈伸练习和髋关节伸展和旋转练习，以训练髋关节的活动度。屈伸练习逐渐由被动向主动加辅助到完全主动练习过度。被动训练常用CPM器辅助。一般CPM开始最大活动角度为40度，此时髋关节活动范围为25～45度，以后每日增加5～10度每日可训练3～4h，至术后1周左右，CPM最大活动角度为90度，髋关节活动范围25～85度，此时停用CPM，而以主动活动为主。

3.4.2 术后4d左右 患者体力已有所恢复,逐步开始由卧到坐、由坐到站、由站到行走的训练。卧位练习:保持双下肢外展,进行膝关节向中轴靠拢和分开运动锻炼，髋关节内外旋。如术中有髋关节伸直外旋不稳定，则避免外旋髋关节的练习,也可通过床上的滑轮装置,依靠绳索和大腿吊带的向上牵引力支持术侧大腿,可分别做主动辅助屈髋练习、抗阻力伸髋练习、主动伸膝练习和髋关节外展、内收练习,俯卧、侧卧伸髋练习等。坐位练习:术后4～6d协助患者把术侧肢体移近床边,靠近床沿放下后坐起,坐起时双手后撑。髋关节屈曲不超过90度,髋关节外旋练习,坐的时间尽量缩短,每天4～6次,每次不超过30min。

3.4.3 术后5～6d 当患者坐起无头晕及其他不适时,可练习由坐到站的立位练习,并进行助行器、扶拐立位练习。包括：⑴术侧下肢后伸练习髋关节伸展；⑵骨盆左右摇摆练习髋关节内收外展；⑶屈髋练习:抬高患肢,放于凳子上,身体前倾,通过调节凳子高度控制患侧髋关节的屈曲程度；⑷旋转练习:固定术侧下肢,通过对侧下肢前后移动练习术侧髋关节的内外旋转功能。

3.4.4 术后2周 手术伤口周围已纤维化,关节周围软组织固定较牢固,关节已不易发生脱位,故应注意加强患髋外展,外旋和内收功能锻炼。方法:让病人坐在椅子上,伸直健侧下肢,在双上肢的帮助下屈膝、屈髋等，动作同时包含了髋关节屈曲、内收和外旋。

3.4.5 术后3个月 此期病人在活动时屈伸不能超过90度、不坐矮凳、不做下蹲动作、不洗盆浴、不过度内旋和外旋下肢，侧卧时,两腿垫一大软枕。

4 讨论

全髋关节置换后假体翻修较为困难,而保留股骨颈的全髋置换,由于股骨颈保留,对假体的翻修也较容易,今后假体需要翻修时,只要切除股骨颈骨质,使大部分假体柄暴露出来,这样很容易取出假体,然后可以在股骨颈基底部截骨后再植入新的假体。因此,为青壮年今后需要翻修假体提供了骨结构的基础[7]。

[1]胡懿,朱勇,龙文荣,等.保留股骨颈全髋关节置换的早期疗效分析[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(5):383-385.

[2]吕厚山.人工关节外科学[M].北京:科学出版社,1998:13-15.

[3]Archibeck MJ,Berger RA,Jacobs JJ,et al.Second generation cementless total hip arthroplasty:eight to eleven-year results[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(A):1666-1673.

[4]郑文忠,刘爱刚,陈超,等.保留股骨颈的全髋关节置换术[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(5):386-387.

[5]李树贞,赵曦光.康复护理学[M].北京:人民军医出版社,2001:284-285.

[6]王凤,宋杭丽,王静.人工全髋关节置换术后护理及康复训练[J].泰山医学院学报,2002,23(4):418.

[7]吴之康.关于髋关节人工置换术后疗效评定[J].中华外科杂志,1982,20:250.