15例医源性胆管损伤的诊治体会

陈元岩 袁明 任永华

前言

医源性胆管损伤是胆道手术中不常见的并发症,如未及时发现和适当修复，将造成严重后果。近10多年来，随着腹腔镜胆囊切除术的普遍展开，胆管损伤的并发症似有增多趋势。本文回顾性分析一组医源性胆管损伤的病人，着重讨论其损伤的原因、诊治及预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组包括1989年1月～2008年12月我院收治的15例医源性胆管损伤的病人，其中男6例,女9例。年龄26岁～70岁，平均年龄48岁。5例发生于本院，其余10例由外院转我院处理。

1.2 胆管损伤有关情况

原发病及术式分别为胆囊结石12例，其中合并胆总管结石4例，胆囊管解剖畸形2例，急诊手术3例(2例为急性坏疽性胆囊炎)，其余为胆囊结石，均行开腹胆囊切除或加T管引流术；因胆囊息肉而行腹腔镜胆囊切除(LC)1例，胃溃疡病行胃大部切除术2例。损伤部位依次是胆总管8例，肝总管5例(其中1例同时损伤右肝管)，汇合部肝损伤1例，右肝管1例。损伤的原因有：手术分离时破损4例，电刀灼伤2例，术中缝扎3例，结扎切断6例。

1.3 确诊方法

术中发现3例，12例为术后发现。术后出现胆漏10例，术后有黄疸者共12例。10例胆漏病人均行腹腔穿刺，7例穿刺抽到胆汁而确诊，10例病人行B超检查，7例提示有胆道扩张，仅3例能指出受阻部位；8例病人行PTC检查的有6例能清楚显示胆道梗阻部位，2例穿刺未成功。

2 结果

术中发现的3例，2例立即行胆管对端吻合及T管或支架管胆道引流，1例直接行胆管空肠Roux-en-Y吻合。术后诊断的12例病人，腹腔引流或加胆道支架管引流共5例(2例自然好转，3例于术后3～6个月再行胆管空肠Roux-en-Y吻合术)，胆管对端吻合及T管引流者2例，术后均出现胆道狭窄，需再次改行胆管空肠Roux-en-Y吻合)，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术者有5例，全组病人共行胆管空肠Roux-en-Y吻合术为11例次。

3 讨论

3.1 医源性胆管损伤的原因

3.1.1 人为因素 医源性胆管损伤以胆囊切除术最多见(0.22%～0.7%)[1-2]。本组15例中13例为行胆囊切除术时发生(86.6%)，多数发生于正常情况下的胆囊切除(8/13)，基层医院发生的机会较高(10/15)。术中发现3例(20%),多数病人是在术后出现症状才作出诊断(12/15)。导致胆管损伤的原因可归纳为：(1)年轻医师对胆囊三角的解剖结构认识不足，手术经验欠缺。在胆囊三角暴露不清的情况下就切除胆囊，或是胆囊切除有困难时，仍按常规方法处理。(2)有经验的医师过于自信，手术操作不够细心，认为胆囊切除手术简单，甚至盲目追求速度，本组不少病例是发生于有经验的医生。(3)未接受严格的腹腔镜手术培训就进行LC，国内外已有许多有关报道[3-5]。(4)麻醉不满意，术野暴露欠佳，不能直视下进行操作。(5)过分强调小切口手术,增加手术难度，本组即有1例。目前不少医院提倡小切口胆囊切除，而忽视直视下手术操作的重要性，必须引起注意。尽管医源性胆管损伤是多因素的结果，但人为的疏忽绝对不容轻视。

3.1.2 客观因素 (1)胆道解剖异常：胆囊管过长且与胆总管并行者，右肝管直接汇合于胆囊管或胆囊管与胆总管汇合部位异常等，均会增加手术难度而致胆管损伤,本组就有2例。(2)病理因素：急性化脓性或坏疽性胆囊炎病人(本组有2例)，反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎或Mirizzi综合征的病人，由于胆管周围组织炎症水肿或广泛粘连，会造成胆囊三角内解剖不清，术中容易误伤胆管。(3)出血因素：凝血功能障碍或有门静脉高压症的病人，术野的出血可影响手术操作。(4)病人的体型:肥胖或肝硬化肝萎缩的病人，胆囊位置较深、偏高,暴露不满意会增加手术误伤胆管的机会。

3.2 早期诊断

早期诊断的方法有：(1)在胆囊已切除、术野冲洗后,用干净的纱布按压术野：注意纱布上有无胆汁。关腹前仔细检查胆囊的完整性，了解有无损伤其它管道。(2)胆囊切除术后出现腹膜炎者，应及早行腹腔穿刺，如腹穿阴性可重复多次来确认，腹膜炎症状、体征明显，即使腹穿阴性也应考虑剖腹探查。(3)术后出现黄疸，应回忆有否误扎胆管的可能，早期B超检查可无肝内胆管扩张，PTC可明确诊断并能显示梗阻部位，核磁共振胆道成像(MRCP)检查,能较好显示阻塞部位,无创伤性，值得推荐应用。

3.3 治疗

对医源性胆管损伤的病人一经确诊，应有计划、有步骤地采取合理的治疗程序，根据胆管损伤的时间、类型及胆管周围的病理情况，尽早采取不同的处理方法。勉强的胆管对端吻合有可能发生胆管狭窄而需再次手术。本组2例病人分别于术后1年半及3年出现胆管狭窄,需改行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。为保证修复取得成功，应注意：(1)合适的T管支撑和引流，留置时间至少6个月。(2)损伤胆管通常细薄(管径一般5～7mm)，应采用5个0的可吸收线缝合。(3)避免吻合口张力和保持良好血供，若胆管缺损长度大于1cm，应施行Rouxen-Y吻合术，不易采用对端吻合术。胆管十二指肠吻合术虽然操作简单，但术后吻合口狭窄和反流性胆管炎的发生机会较大，一般不宜采用，最理想的术式是胆管空肠Roux-en-Y吻合术[3,6]。术后发现胆漏,应尽早开腹探查，但不要勉强去修补破损或作胆肠吻合，可先作胆管及腹腔引流，必要时，同时施行PTCD或ERCP支撑引流胆道。有些病人因胆漏时间过长，术中无法找到胆管破损位置，只能在胆道周围及腹腔内放置多管引流，3个月后再考虑二期胆道重建术，术式仍以胆管空肠Roux-en-Y吻合最为理想。本组有2例病人胆漏后一期行胆肠吻合术，术后再次发生胆漏,需行第三次手术解决。

3.4 预防

医源性胆管损伤的原因中人为因素十分重要，只要高度重视每例胆囊手术，熟悉解剖，操作细致，本病是可以避免的。因此,预防措施包括：(1)对每例胆囊切除术，都必需弄清胆囊三角的解剖结构，随时注意胆道解剖异常。(2)术野暴露清楚，保证直视下操作，不要过分强调小切口，麻醉不满意时应及早纠正。(3)遇术中出血时，必需保持镇定，不要盲目地乱缝乱夹血管，可用左手拇指和食指经Winslow孔捏紧肝动脉后再止血。(4)对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎病人，不要强行切除胆囊,可先作胆囊造口，二期再行胆囊切除。(5)因病理因素而致胆囊三角解剖不清，可考虑逆行胆囊切除。(6)对LC的操作者必需进行严格及正规的培训。

[1]Roslyn JJ,Binns GS,Hughes EX,et al.Open cholecystetomy:a Comte-mporary analysis of 42474 patients[J].Ann Surg,1993,218(2):129.

[2]Koffrin A,Ferrarion M,Parsous W,et al.Failed primary management of iatrogenic bitiary injury:incidence and significance of Concomitanthepatic arteriel disruption[J].Surg,2001,130:722-731 .

[3]周晓辉,郑波,甘险峰,等.医源性胆管损伤的手术时机与手术方式的选择[J].四川医学,2009,(09):1397-1399.

[4]MacFadyen BV,Vecchio R,Ricardo AE,et al.Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy:the united states experience[J].Surg Endosc,1998,12(4):315.

[5]Way LW,Stewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:Analysis of 252 cases from a human factor and cognitive psychology perspective[J].Ann surg,2003,237:460.

[6]田秉璋,吴金术.开腹胆囊切除术中胆道变异与医源性胆管损伤的预防[J].中国医师杂志,2004,6(3):367-368.