广州市社区卫生服务现状分析及发展对策

2010-04-04周利华伍智恒

长沙民政职业技术学院学报 2010年1期

关键词：两条线社区卫生广州

周利华伍智恒

（1.华南师范大学南海校区法政系,广东佛山 528225;2.中国工商银行广州分行,广东广州 510000）

广州市社区卫生服务现状分析及发展对策

周利华1伍智恒2

（1.华南师范大学南海校区法政系,广东佛山 528225;2.中国工商银行广州分行,广东广州 510000）

社区卫生服务作为社区建设的重要组成部分,体现着政府保障基本医疗服务政策的社会公益性,是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。在当前新的医疗改革背景下,广州政府如何更好地促进社区卫生的发展服务于群众,解决“看病难、看病贵”问题,势必成为人们关注的焦点。文中结合新医改政策及广州社区医疗现状调查的数据,从理论的层面分析广州政府发展社区卫生服务的政策以及在实施过程中表现出的实际效果,分析影响其未来发展的积极和消极的因素,从而进一步提出促进广州社区卫生服务发展的对策建议。

广州市;社区卫生服务;收支两条线;双诊制

一、广州社区卫生服务改革成效

（一）服务公益性和政府主导性不断增强

广州市政府现行的政策是增强政府在社区卫生服务的管理体制、运行机制以及具体经济政策制定和执行的主导作用,体现更多的公益性和公平性,逐步减少市场产业化竞争,实现医疗服务从追求经济目标向追求公益目标转变。

广州市政府 2007年 5月颁布的“66条惠民政策”中,明确提出要大力发展广州社区医疗事业,服务于民。2008年初制定的《广州市发展城市社区卫生服务的实施意见》和配套政策,要求加强政府对社区公共卫生和基本医疗的补偿机制和大型医院对口帮扶社区卫生服务机构制度的建设,启动社区卫生服务机构药品统一配送试点工作,对 64所社区卫生服务中心进行建设和改造等。2008年 6月 1日《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》的正式启动标志着广州全民医保时代来临。保障对象由原来的城镇职工扩大到包括未成年人、老人、在校学生和贫困家庭,还有正预备纳入医保的农民工。2008年 9月 1日正式实施的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》,在推进全民医保、提高参保人员医疗待遇的同时对社区医疗定点机构双诊制的推广起到非常积极的作用。

（二）筹资政策兼顾效率,更注重公平

根据政府官方网站公布的数据显示,2008年,广州社区卫生服务在政府政策和 4亿巨资的支持下,社区卫生服务机构达到 200多家,覆盖了 97%的城市街道,8000多社区医护人员受到培训,80万人次参加社区健康教育讲座,实现近万人次的家庭病床治疗、500多万的儿童计划免疫等等。此外,市本级统筹区内 95.5%的社区卫生服务机构纳入了医保范围和 7种指定慢性病纳入医保统筹基金报销范围,群众到慢性门诊看病,药费由医保统筹金支付 80%,比其他医疗机构的报销比例提高了20%的优惠。在最新的“全民医保”政策支持下,医保的范围将不断覆盖社区医院,将有更多的慢性病种类和符合社区的服务项目会被纳入医保,有效减轻患者医疗费用的负担,全面提高了社区卫生服务的宏观效率和公平性。

（三）“收支两条线”和“药物零差价”试点实施,供方效率提高

广州政府在近三年已经对有条件的社区卫生服务机构实行“收支两条线”管理试点,社区卫生医疗机构人员经费、公用经费、业务经费、房屋及设备修购等经费纳入支出预算,由财政拨付;业务收入及其他收入全部上缴财政专户,切断了“社区医院”收入的利益链条,打破了“以药养医”的体制,令社区医院回归公益性,改变现在以药养医的局面。［1］特别在全民医保逐渐推广的今天,政府对社区医院加大投入,保证人员经费,免除社区工作人员的后顾之忧。医护人员无须再以临床创收作为工作指标,可全力投入社区公共卫生服务,开展社区常见病、多发病的防治工作,最终提高了医疗卫生服务的供给效率。

“药物零差价”就是药品进价与卖给患者的药价相等,意味着政府将通过行政干预,委托所属的药品企业,以较低的价格向试点的社区卫生服务中心供货,不附加额外的商业利润,社区卫生服务中心也不会按照“医疗机构对药品加成 15%”的做法来给药品提价,其药价明显低于其他医疗机构的价格。

（四）现实情况和群众满意度表现良好

各项新政策不断出台,社区卫生服务变得更加经济、方便、安全和人性化。笔者曾随机调查越秀区 4所服务中心、海珠区3所服务中心和荔湾区 3所服务中心。作为广州的三大老城区,居住着广州大部分居民,人口密度大,老年化程度高,是慢性病和流行病多发的地区。在街道和居委会的帮助下,笔者采用问卷、访谈法对年龄 14岁及以上的当地常住居民进行随机调查。在调查询问的群众中,仅 3.5%的人表示不知道附近有社区医院;患感冒等小病时愿意到社区卫生医疗机构就诊的人数比例有 71.4%。在 301份接受过社区医疗服务的有效问卷中,群众对社区卫生服务中心的总体满意度有 49.9%,认为一般和不满意的分别占 34.6%和 15.6%,群众对卫生服务中心的评价大多数持积极态度。

二、广州社区卫生服务的问题分析

（一）市场商业因素仍然存在,公平性有待进一步提高

根据中国社区卫生服务的经济属性,其内容大致可分为社区公共卫生和社区医疗,两者虽由同一社区卫生服务机构提供,但却有着不同的经济学属性［2］。属于公共产品范畴的社区公共卫生服务包括传染病防治、妇幼保健、健康教育等,具有很强的正外部经济性、供给上的非排他性和消费上的非竞争性。而社区医疗主要包括基本医疗服务、家庭病床和家庭护理、康复治疗等。

在过去市场商业化中,社区医疗像其他医疗服务一样,由准公共产品变成了私人消费品。虽然社区医疗以私人产品的形式提供,但由于存在医疗供给方诱发医疗需求、医疗服务领域明显的价格机制缺陷、医院间的医疗装备竞赛、严重的供求信息不对称和谋取最大利益的道德风险,使社区医疗出现严重的市场失灵。因此,依赖于竞争性的市场机制在严重市场失灵的社区卫生服务中是难以发挥有效作用的;过度的市场化只会增加医疗服务更多的不公平和低效率,更不可能达到资源配置的帕累托最优［3］。

（二）部分社区卫生服务仍然效率低下和资源配置不合理

一般来说,医疗服务的效率包括微观效率和宏观效率［4］。微观效率指的是机构的技术效率和经济效率;宏观效率指的是社会效率和配置效率。由于自身双重的经济属性,许多社区卫生服务机构出现微观效率和宏观效率对立的情况。一般而言,现在市场上部分社区医院不愿意主动提供诸如公共卫生、疾病预防和妇幼保健等公共产品,出现轻预防、重医疗、轻常见病、重大病的现象。

社区卫生资源的配置低效。在纵向方面,社区卫生机构面对的群众最多,但其所获得的卫生资源最少,而三级医院仍然集中 70%-80%的卫生资源;在横向方面,政府对社区卫生的投资严重不足,部分社区医院被迫陷入以药养医的境地。

（三）“收支两条线”制度缺乏完善的绩效和激励机制

通过实行收支两条线管理可以使医护人员个人待遇得到保障,解除因追逐利益而过度医疗所产生的压力,降低患者医药费用,从而缓解医患关系;实施收支两条线从根本上杜绝社区卫生服务工作人员受经济利益驱动片面追求经济利益的倾向,使社区卫生服务人员全心全意、无后顾之忧地为社区居民提供全方位的、基本的和适宜的社区卫生服务［5］。

如果全面实行“收支两条线”管理,形成长期的机制,将有助于提高卫生资源分配的效率,但极有可能失掉激励性的一面,导致社区医院工作人员工作的效率降低,表现为在新政策实行后个人收入相对减少、工作压力增大、绩效考核标准过高、调动员工积极性困难等方面。如果不正视这些问题,“收支两条线”将会使社区卫生机构回归到“大锅饭”体制,违背了社会公平,员工工作积极性会受到重挫。

（四）经济利益、实施细则和群众信任等问题阻碍双诊制的全面推广

阻碍双诊制的首要原因是医疗机构的经济利益驱动。从一定意义上讲,实施双诊制是转诊机构经济利益的分配活动。无论是大医院还是社区卫生服务中心,都很难避免经济利益的驱动。大医院大都愿意与基层医院建立转诊协作关系,愿意基层多转来病人、参与下级医院的会诊、培训下级医院医生,但对于主动下转病人这种费时费力、还有一定风险和损害自己经济利益的事,则态度消极［6］。

其次,实施操作细则缺乏。由于广州政府对社区医院与大医院的双向转诊制目前并没有具体的实施细则,重形式不重实质,例如病的大小轻重如何界定,病人转到上一级医院、转回社区医院的时间和情况都缺乏明确的指引,实际操作较难。普遍存在社区医院向大医院转诊多,大医院流向社区医院的则要少得多。

再次,部分群众对社区医院缺乏信任。由于全科医生的培养、培训、引进和挽留机制不完善,社区医院吸引人才困难,人才流失严重。过去病人向大医院集中,医学人才也不断流向大医院,使社区卫生服务机构的人才出现了断层。虽然近几年加强了在职培训,广州市已有 8000多人拿到了《广东省全科医学岗位培训证书》,但是在职的社区医务人员学历和职称偏低,年龄偏高。

同时硬件更新不足、设备落后、用房紧张、信息系统建设滞后也阻碍双诊制的全面实行。目前广州市社区卫生服务中心的用房问题,80%没有按要求得到落实。部分地区的社区医疗服务机构业务用房紧缺,就诊环境不好的问题很大程度上影响着社区医院对群众多样全面卫生服务的提供。［7］根据政府资料显示,按社区卫生服务中心业务用房面积应达到 2000平方米的标准,广州市社区卫生服务中心仅有 25.42%达标。其次,基本诊疗设备、辅助检查设备和预防保健设备更新不足。广州很多社区医院由于电脑硬件和软件设备更新滞后,只能象征性地为群众做健康档案和责任档案;在信息系统建设方面,全市 200多家社区定点医疗机构只有 30多家拥有医保记账系统［8］,阻碍着全民医保的实施。

三、发展广州社区卫生服务的建议

（一）坚持政府主导,强化政府责任,全面提高公平和效率

1.强化政府在社区卫生服务的筹资作用

加大政府投入,是改变社区“以药养医”的根本办法。广州政府应加大对社区卫生服务机构的投入,直接组织公共卫生服务活动,在此基础上应使相关服务以免费或基本免费的方式向群众提供,使社区医院将不再是单纯的盈利性质,而更具公益性。

2.强化政府在资源配置上的政策协调作用

从公平的角度去分析,政府在一定的社会经济条件下应为群众保障基本医疗卫生服务。从“人人享有基本卫生保健”的可及性出发,避免出现因贫富分化而使医疗服务资源向高端服务和高购买力地区过分集中的现象,确保群众都能够得到及时和便捷的医疗服务,提高社区卫生服务的可及性。

从效率角度去分析,全面实施“收支两条线”和“药物零差价”政策,能解决社区卫生服务机构提供者诱发式需求现象和利用率、绩效低下的恶性循环。在现今只能试点实施的情况下,广州政府应对大医院采取抑制投资政策和盲目扩大大医院的数量,提高医护人员工作效率,防止人浮于事。通过全民医保加大社区医院的双向转诊力度和报销比例,引导病人在基层社区医院就医,增加社区医院的利用率和减轻三级医院的就医压力。

（二）完善”收支两条线”制度

针对政府补贴供方造成有可能导致对医疗服务机构的约束和激励不足、社区医院效率低下的潜在问题,政府应完善收支两条线的绩效考核制度,提高社区卫生服务机构的效率。绩效考核以公共卫生和基本医疗服务数量、质量为主要参考依据,建立以服务数量、服务质量、技术水平、医德医风挂钩、医疗事故等为参考依据的分配制度［9］,并适度向关键岗位、人员和全科团队倾斜,使医务人员的主要精力投人到医疗服务和公共卫生服务上。此外推行社区参与和民主监督。街道办事处和社区居委会作为需方代表,参与社区卫生服务机构的工作沟通和监督管理,反映居民诉求;政府卫生主管部门把居民反应性纳入社区卫生服务机构的绩效考核,定期了解居民对社区卫生服务机构的服务反应性。

（三）增加市民对社区医院的信任度,推动双诊制全面实施

首先,完善双诊制的实施细则。受卫生资源供给的限制,全民医保应定位于保常见病和多发病。对于如何鉴定“小病”、“常见病”和“多发病”,应依据目前广州市政府的筹资能力,结合全国范围内的疾病发生特点,选择特定服务内容,并将其具体化为特定的、可以解决大部分常见病和多发病的诊疗手段和基本药品,从而基本解决一般的常见病、多发病和确诊慢性病的诊断和治疗问题、大病恢复期的治疗问题和特定大病的保护性治疗,以及急诊、急救应急处理等问题,为实行首诊和转诊提供实施的依据和基础［10］。

其次,加大硬件设施更新的力度。解决部分城区社区医疗服务机构业务用房和药品紧缺问题,为群众提供多样全面的卫生服务。政府应扩大社区医疗机构的财政预算,除增加对社区医院设备更新的投入之外,还应加快城市信息化的发展,实现居民健康资料共享、“电子病历”的使用、提供详细的网络查询系统、加速医保信息系统的建设速度等以配合全民医保电子记账结算的需求。