经腹治疗40例贲门癌手术体会

沈学远

(重庆医科大学附属永川医院胸心外科 402160)

对于贲门癌来说,目前根治性切除是最主要、最有效的治疗措施,贲门癌由于其特殊的解剖位置、发病较为隐匿、就诊较晚、多为浸润型、淋巴结转移较早、周围器官常易受累等特点,故预后一般较差。多年来,其手术路径、切除方式等方面差异和争议较大。本科2005年1月至2008年6月经腹手术根治贲门癌40例,效果良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者40例,男33例,女7例,年龄51岁～77岁,平均58岁,术前均行胃镜及钡餐透视检查确诊贲门癌,7例术中发现浸润食管下段0.5～1.5 cm。按TNM分期Ⅱ期7例(17.5%),Ⅲ期27例(67.5%),Ⅳ期6例(15%)。

1.2 手术方法 本组病例均采用气管插管全身麻醉,采用上腹正中切口,行近段胃切除27例,全胃切除13例(其中行脾及脾动脉干切除5例,左肝外叶切除2例)。食管切除长度平均4～5 cm,消化道重建方式：近段胃切除者行食管与远端胃吻合,全胃切除者行食管与空肠Roux-en-Y吻合,全都用吻合器吻合。

2 结 果

经腹手术者每例出血在100～350 mL之间,术后病理证实均为腺癌,其中高分化腺癌31例,低分化腺癌9例,食管切缘均未见癌细胞浸润。术后病理发现胃贲门周围、胃小弯、胃左动脉旁265个淋巴结,共有117个淋巴结转移,胃大弯侧102个淋巴结均无转移。均无吻合口瘘、出血、幽门梗阻、胸腔感染、肠梗阻等严重并发症,恢复顺利,平均住院时间13 d。

3 讨 论

贲门癌位于食管和胃的结合部,很长一段时间人们对其病因和归类存在着不同认识,对于手术途径及其术后的长期生存率文献报道也存在着较大的差异[1],1998年国际胃癌联合会(IGCA)、国际食管疾病协会(ISDE)根据癌肿的解剖位置将其分为3型[2]。(1)Ⅰ型：食管末端的腺癌,癌肿起源于食管特定的肠上皮化生区域(Barrett食管),从上边浸润食管胃结合处;(2)Ⅱ型：真正意义上的贲门癌,起源于食管胃结合处;(3)Ⅲ型：贲门下的胃癌,从下向上浸润胃食管结合处及食管下段。贲门癌淋巴结转移率较高,转移具有双向性,可同时转移至腹腔内和下纵隔食管周围,但以腹腔动脉干、脾动脉和脾门等腹腔转移为主[3-4]。魏国等[5]报道贲门癌患者下胸段食管旁淋巴结总体转移率仅为10.94%,肿瘤侵犯食管长度小于2 cm时食管旁淋巴结转移率均小于5%,这意味着绝大多数患者的食管旁并无淋巴结转移,使这类手术的操作经腹进行更为合理。

合理的术式选择,应建立在根治肿瘤、保证术后解剖生理功能和良好生活质量的基础上。既不能盲目追求根治的彻底性而无限地扩大切除范围,使患者生活质量下降,更不能一味追求良好的生活质量而牺牲肿瘤的根治原则。因此合理选择胃底贲门癌的术式具有重要意义。胃底贲门癌的手术路径,临床上可分为经胸、经腹和胸腹联合手术3类。本组资料表明,贲门癌经腹手术效果良好,患者术后恢复快,创伤小,痛苦少,提高了生存质量和生活质量,并且住院时间短,节约医疗经费。因此,根据作者的经验并结合国内外文献,对胃底贲门癌的入路方式推荐以上腹正中切口为主。

3.1 经腹手术可行性的依据 (1)食管的腹段长2～3 cm,经腹手术必要时从贲门上切断左、右迷走神经,切开部分膈脚,这样可使包绕于膈食管膜内的食管下段充分游离,可达6～8 cm,依据距肿瘤边缘切除5 cm的要求,足够保证切除的长度。在贲门癌浸及食管下段3 cm以内时,经腹腔完全切除肿瘤是可行的。现在一次性消化道吻合器的推广使用,使过去的吻合困难问题得以解决。本组资料显示,术后均未发生吻合口瘘,病理证实食管切缘均无癌细胞累及,说明合理选择经腹入路手术适应证,同样能达到原发肿瘤的完全切除。(2)贲门癌的淋巴引流方向是：贲门左淋巴结→贲门右淋巴结→胃小弯淋巴结→胃左淋巴结→腹腔动脉干淋巴结,这是经腹根治贲门癌的重要病理学基础。

3.2 经腹手术的优缺点 其优点有：(1)经腹手术与经胸入路手术相比,贲门癌经腹手术平均术中输血少、手术和住院时间短、肺部并发症少、具有良好的临床疗效[6],对明确贲门癌侵犯食管下段小于3 cm、年老体弱及心肺功能不良者较合适。(2)胃底贲门癌尽管可以向腹腔及胸腔淋巴结转移,但临床上以腹腔转移为主,经腹手术更易于清扫淋巴结。贲门癌淋巴结转移主要是腹腔,特别是贲门癌向远端胃周淋巴结转移的频率及脾门、脾动脉干淋巴结转移的频率也相当高,如经胸手术则难以操作,尤其是需行联合脏器切除时。缺点是食管切除长度受限,胸腔转移性淋巴结无法清扫。如果病变范围大或向上侵及食管较远,经腹手术则不能达到根治性切除。

3.3 适应证 合并严重心肺功能障碍或代谢性疾病的高龄患者,术前常规胃镜下行食管下段多点活检,证实胃底贲门癌向上侵犯食管不超过3 cm,胸部CT证实无淋巴结转移。

目前,经腹手术的最大问题就是食管切缘的癌残留。最近,为了最大限度减少癌残留,作术中常规切开食管裂孔返折处之腹膜,钝性游离纵隔内食管并向下牵拉,一般均能顺利切除约3 cm食管下段。同时,将切除的标本送冰冻切片检查,如证实近段癌残留,应立即改行胸腹联合切口,增加食管的切除长度,并行胸内淋巴结清扫。

总之,胃底贲门癌不论其局部侵犯或淋巴结转移,都主要在腹腔,其淋巴结转移通常发生在膈下的胃肝、胃脾、胃膈及胃结肠韧带淋巴结,手术重点应为腹腔。胃底贲门癌手术应在详细了解肿瘤局部浸润程度、侵犯食管程度的基础上,合理选择手术入路。手术范围应包括原发肿瘤在内的近侧胃大部分切除或全胃切除并清扫各组淋巴结。胃底贲门癌经腹入路有利于全面探查原发灶、淋巴结转移及腹部各脏器情况,便于腹腔淋巴结的清扫、联合脏器切除和选择最佳的消化道重建方式,而且出血少,手术和住院时间短,术后呼吸系统并发症少,术后复发率低。必要时联合胰体尾、脾切除方便。因此,贲门癌手术治疗遵循如下原则：尽可能完全切除原发肿瘤及邻近器官转移灶,以减少术后复发率,同时尽可能缩短手术和住院时间,减少手术并发症,以利于减轻患者负担及早期康复。本研究表明,合理掌握贲门癌经腹手术适应证,既能达到根治效果,又能减轻患者创伤、负担及风险,具有重要临床意义。

[1]熊宏超,张力建,杨越等.123例贲门癌外科治疗的临床分析[J].癌症,2006,25(1)：110.

[2]李辉.现代食管外科学[M].北京：人民军医出版社,2004：387.

[3]陈峻青.进展期胃上部癌淋巴结清扫及胃切除范围[J].中国实用外科杂志,2001,21(7)：394.

[4]邵钦树,陈学荣,邹寿椿.贲门癌的生物学行为及其在外科治疗中的意义[J].中华外科杂志,2003,41(10)：738.

[5]魏国,毕建威,申晓军,等.贲门癌食管旁淋巴结转移的特点与手术切口的选择[J].中国普通外科杂志,2005,14(12)：928.

[6]Zheng YB,Huang XC,He SP,et al.Surgicalapproach for carcinoma in the gastric cardia[J].JFirst Mil M ed Univ,2003,23(11)：1226.