中外老年人口社区卫生服务保险与支付模式分析研究

黄千珍,冯 涛,李 丽

(重庆医科大学管理学院 400016)

中外老年人口社区卫生服务保险与支付模式分析研究

黄千珍,冯 涛,李 丽

(重庆医科大学管理学院 400016)

在世界人口老龄化的趋势下,老年人口卫生服务需求不断提高,针对老年人口慢性病患病率高等特点,社区卫生服务成为满足老年人口卫生服务需求的有效途径。然而老年人收入较低,身体素质又较差,如何为老年人提供价廉物美的社区卫生服务以满足他们的需求成为老年人口卫生服务研究的重要课题。

1 我国老年人口现状及社区卫生服务的保险与支付模式

我国于1999年进入老龄化国家,据2005年底全国1%人口的抽样调查,我国总人口数达到130756万,其中65岁以上人口数达到10055万,占总人口数的7.7%。到2010年,中国60岁及以上老年人口将达到1.74亿,约占总人口的12.8%[1]。

面对人口老龄化带来的巨大的卫生服务压力,我国政府也做出了很多努力保障老年人的基本医疗需求。在老年人口的医疗保险与支付方面,国家为城镇老年人建立了城镇职工基本医疗保险制度,规定退休人员个人不缴纳基本医疗保险费;各地普遍将老年常见病、慢性病等大额医疗费用纳入社会统筹基金支付范围,减少了退休人员个人的支付比例;推动各地建立大额医疗费用补助办法,为患大病、重病以及长期慢性病的退休人员解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用[2];同时,积极推广的新型农村合作医疗(新农合)政策在一定程度上减轻了农村老年人就医的经济压力,并且对农村70岁以上及“五保”老年人参加新农合给予适当政策优惠[2],还有一些地区为了促进参保人员充分利用社区卫生服务,采取了将家庭病床医疗服务纳入医保支付范围,为70岁以上老人免费体检等措施,一定程度上缓解了老年人享受基本医疗服务的困难。

但是,至今我国老年人口卫生服务需求得不到满足这一问题仍然没有得到根本的解决,由于老年人收入较低,行动不便,较其他人口而言,老年人口“看病难、看病贵”现象更为突出。在这方面,比我国率先进入老龄化社会的很多发达国家拥有更为成熟的老年人口社区卫生服务体系,特别是在社区卫生服务保险与支付模式方面,为我国提供了良好的借鉴。

2 国外老年人口社区卫生服务保险与支付模式

2.1 美国 美国于20世纪60年代末进入老龄化社会[3],据美国人口普查局公布的统计和预测,2000年美国65岁以上的老龄公民占人口比例的12.4%。预计到2030年此比例将增至20%[4]。

作为少数的发达国家中没有全民医保的国家,美国通过医疗保险为老年人减少看病的费用。该医疗保险主要由政府通过医疗照顾和医疗援助两项公共保险计划为老年人提供医疗保健资金。65岁以上的公民每月仅花少许的额外保险费,即可获得该类保险。

医疗照顾由联邦政府负责,分为AB两个部分,65岁以上的老年人同时符合两部分条件。A部分是强制性的,主要是针对住院治疗的患者进行的保险。B部分是自愿性的,由参保者每月支付的保险金和联邦总基金资助,主要是针对门诊、日常医疗、诊断检查、手术换药、流动服务、家庭健康保健以及农村医疗诊室服务进行的保险。患者每次看病个人所承担的部分B费用是20%。由于项目的现金支付、扣除、合作保险以及保险费等规定,医疗照顾只支付符合条件人口全部医疗费用的50%,另外的50%则由个人承担。该项目对老年人需要的长期护理只提供最低补偿保证,只有4%的医疗照顾开支被用于支付长期护理费用,远远不能满足老年人口对于卫生服务的需求,并且医疗费用的上涨使得越来越多的老年患者无法承担医疗照顾项目的个人承担的部分,在这种情况下,医疗援助可以向他们提供帮助。

医疗援助是联邦和州政府联合负责的项目,由州政府直接管理。州政府与联邦政府联合为此项目提供资金,并且同意为受助者提供一套最低限度服务以换取联邦政府的拨款。这些最基本的服务包括住院和门诊保健、医生诊所保健、化验室服务、X光透视服务、家庭计划服务、心理卫生服务、早期的定期诊断检查和治疗服务等[5]。虽然医疗援助是针对穷人而不是针对老年人的政府保险项目,但是在80年代初期,2150万医疗援助受益者中18.8%是65岁以上的老年人,而且医疗援助项目总支付的37.4%是用在了对老年人的医疗服务上。事实上,医疗援助项目的开支中相当的比例使用在对老年人的护理上,大部分是流向了护理之家[6]。据统计,护理院居民主要支付来源有68%来自于医疗援助[7]。

虽然并没有实行全民医保,但是美国政府在解决老年人卫生服务方面的投资却是巨大的,通过医疗照顾和医疗援助的双重保险,在门诊、住院、护理、日常医疗保健等方面全面地为美国老年人降低了医疗费用,并且对于那些贫困的老年人,给予了更多的经济上的援助。

2.2 英国 截至2008年,英国65岁以上老年人占总人口的16.4%。该国政府估计,到了2031年,65岁以上的年长者将占总数的22%[8]。

英国的老年人按照《国民健康服务法案》享受公费医疗,接受国民健康服务体系免费服务。为了控制医疗费用和限制医院中老年人床位数量,国民健康保险制度中的一部分资金被转移到地方政府,进一步发展社区老年卫生服务[9]。然而鉴于有些老年人甚至把看病当作消遣和排除寂寞的一种手段,看病不取药,取药不服用的现象相当普遍,为了减少浪费,卫生部决定把完全免费改为酌收药费和材料费。

英国个人社会服务体系也为老年人提供一定服务,但这些服务并非完全免费。接受政府办的社会服务体系要经过家庭财产调查等限制,所以在2001年,英国私人承办和管理的护理院,占总数的63%。使用国家提供的老年人服务的比例只有8%,而总的使用社会服务的老人比例高于65岁以上老人总数的1/4。老年人接受的非官方的照顾(由其他人提供的无偿照顾)中大部分是社区自愿组织承担的[10]。

英国老年人口不仅可以享受到政府提供的公费医疗,并且在个人社会服务体系的协助下,得到更多方面的服务。可以说,英国老年人在政府和社会力量的共同努力下,得到了更为完善的卫生服务。

2.3 日本 据日本总务省公布的2005年人口普查快报报道,日本65岁以上老年公民占全国人口比例达21%。老龄人口比例已跃居世界首位。

日本的老龄医疗最初是免费的。随着老龄化问题加剧,老龄医疗保险制度一再更改。按现行的老龄医疗保险制度,老年人如果去诊所、医院看病,每月自己缴纳医疗费都有最高限定;住院的老年人需要个人负担医疗费的10%,但也有最高的限定;低收入老年人看病所需缴纳的费用则更低。老年人看病产生的巨额医疗费用的70%由保险公司负担,20%由中央提供补贴,10%由地方政府负担[11]。同时日本老年人护理保险法为老年人提供了更加完善的卫生服务。该保险规定65岁以上的被保险人为护理保险第一号被保险人,他们被分为5类,交纳与自己的收入水平相对应的固定金额的保险费,低收入者的保险费负担则减轻。第一号被保险者在卧床不起、老年痴呆等原因需要经常护理以及需要有人帮助日常生活的情况下可以得到护理保险服务,其形式分为居家服务和设施服务。护理费用的10%由被服务者负担,但对个人负担金额设立上限,超过部分由保险中的高额服务费来支付。对于进入护理设施中的被服务者,按标准收取生活费[12]。

日本老年人卫生服务的最大特点在于医疗与护理并重,不仅实行老龄医疗保险制度,并且建立了老年人护理保险法。日本老年人在这两项政策的支持下,不仅看病便宜,而且也不需要为高额的护理费用担心。

2.4 澳大利亚 据估计2007年澳大利亚65岁以上的老年人口占总人口的13.2%,预计到2026年将升至21%[8]。该国实行全国健康保险制度。这种医疗保健制度包括支付患者在公立医院的医疗费或医院外治疗的大部分医疗费,以及医师门诊费,为老年人有效地降低了医疗负担。

同时在家中需要暂时护理的老年人,可以与医生或老年人护理评估小组接洽;在养老机构居住的老年人,经老年人照顾小组的评估后政府按人头对养老机构出资,如需要低级护理的老人每年拨付给机构14200澳元,需要高级护理的老人则每年拨付给机构41500澳元。老年人个人出资部分,视老年人经济状况、有无收入来源及是否领取养老金来确定老年人是否需要支付日常基本护理、住宿费用。对于那些住在养老院却没有支付能力的成员,一系列政策和措施可向他们提供帮助,允许他们减少甚至免除费用。

在全国健康保险制度的支撑下,澳大利亚的老年人口也不需要担心看病的花费。而且澳大利亚所特有的老年人护理评估小组更是在老年人护理方面发挥了重大的作用,鉴于老年人的经济实力收取相当的护理费用成为澳大利亚老年人护理的一大特点,这对于公平的保障老年人的权益是有益的促进。

3 国外模式对我国的启示

3.1 加大政府解决老年人口卫生服务问题的投资 老年人口对卫生服务的需求量是其他人口的3～5倍,然而面对庞大的卫生服务需求,少量的收入极大地限制了他们对医疗费用的支付能力。很多发达国家已经实行了全民医保,就算是在美国这个没有全民医保的发达国家,政府仍然承担了大部分的老年医疗服务的支出。这说明发展老年医疗服务项目,政府的责任重大。

3.2 扩大医疗保险的支付面,全面保障老年人卫生服务需求

在众多的发达国家,医疗保险可以为老年人支付除住院费用以外的各种形式的卫生服务收费。而在我国,许多地区的老年人虽然可以享受医疗保险,却只能在住院的情况下得到一定的补贴。老年人慢性病多,门诊就诊频率高,由于不能报销,门诊费用的支出对他们而言,已经成为庞大的经济负担。所以应当适当地扩大老年人医疗保险的支付面,为老年人提供更全面、更适合的社区卫生服务。

3.3 建立针对老年人口的特殊医疗保险,确保每一个老年人的利益 老年人是值得社会尊重的人群,所以在很多发达国家,如澳大利亚和日本,所有老年人口可以完全被医疗保险所覆盖,大大降低了他们使用卫生服务带来的经济负担。虽然近年来我国医疗保险的覆盖率有所扩大,但是很多老年人依然不具备享受任何一种医疗保险的资格,成为医疗保险覆盖的盲区。这样的保险歧视剥夺了很多老年人应当享有的权益,带有强烈的商业性,没有充分实现我国卫生服务的公益性质。因此,要进一步提高老年人口医疗保险覆盖率,就要对我国现行的医疗保险进行改革,建立针对老年人口的特殊医疗保险,切实保障每一个老年人的权益。

3.4 将个人支付比例与经济条件和收入水平挂钩,保障公平

在日本和澳大利亚的老年人口社区卫生服务中,可以看到,针对不同的经济条件和收入水平的老年人,其制定出不同层次的收费制度。从确保社会公平的角度出发,我国要实现人人享有基本的卫生服务的目标,就必须关注老年人口中的贫困人口,尽量减少他们的卫生服务个人支付比例,设置最高支付限度,保障他们的基本医疗需求。

3.5 建立健全社区老年人护理制度,着力降低老年人护理负担 由于老年人易受慢性疾病困扰的特殊身体状况,要解决老年人的卫生服务问题,首先要解决老年人的护理问题。英国利用社会力量为老年人提供的护理服务,日本专门为老年人设立的护理保险制度,澳大利亚的老年照顾小组评估中心等方式,为解决我国老年人的护理问题,提供了新思路。我国必须向发达国家借鉴学习,结合我国实际,建立健全社区老年人护理制度,充分利用社区的资源,为老年人服务。

[1]张俐娜.关于采取有力措施解决人口老龄化问题的建议[EB/OL].[2007-03-13].http://www.china.com.cn/ 2007lianghui/2007/03/13/content_7954823.htm.http:// www.china.com.

[2]中华人民共和国国务院新闻办公室.中国老龄事业的发展[EB/OL].[2006-12-12].http://www.gov.cn/jrzg/ 2006-12-12/12/content_467201.htm.

[3]刘颖.老年人住宅问题探讨[J].科技情报开发与经济, 2006,16(9):282.

[4]王振华.美国老人如何养老[N].市场报,2009-03-29.

[5]裴晓梅,美国老年医疗保健服务及其对中国社区卫生服务的启示[EB/OL].[2007-02-09].http://109.blog.china50plus.com。

[6]AtchleyRC.SocialForcesandAging[M].5thed.Belmore,CA:WadsworthPublishingCompany,1988.

[7]曲静,美国护理院宏观概况[EB/OL].[2001-04-08].http://www.ocan.com.cn/shfl-hly.htmhttp://vincentdeng.blog.hexun.com/29754316_d.html.

[8]Vincentdeng.世界主要国家人口老龄化问题研究[EB/ OL].[2009-02-24].http://vincentdeng.blog.hexun. com/29754316_d.html.

[9]李茂夫.世界社区卫生服务体系的典型模式[J].当代世界,2006,11:58.

[10]潘屹.从北欧、英国的社会照顾看中国社区照顾服务业的发展[EB/OL].[2008-03-26].http://zyzx.mca.gov.cn/ article/lgxd/200803/20080300012829.shtml.

[11]管克江.日本:老龄化让医保犯了难.[EB/OL].[2003-01-07]http://www.people.com.cn/GB/news/6056/ 200301071903516.html.

[12]翟卫平.日本老年护理保险制度对我国的启示[J].北方经济,2007,10:123.

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R197.66

A 文献标识码:1671-8348(2010)10-1303-03

2009-08-30

2009-10-19)