特发性脊柱侧弯后路松解矫形术后并发症的预防和护理

2010-04-03王定丽

重庆医学 2010年5期

关键词：矫形术特发性脊柱

王定丽

(重庆市医科大学附属永川医院骨科 402160)

特发性脊柱侧弯后路松解矫形术后并发症的预防和护理

王定丽

(重庆市医科大学附属永川医院骨科 402160)

特发性脊柱侧弯是指不明原因的脊柱偏离正常中线,形成不同程度的侧弯畸形,多发生于青少年,影响患者的发育和学习、生活。在治疗上不仅需要矫正畸形,还需保持脊柱生长能力[1],后路调节矫正是目前临床上治疗特发性脊柱侧弯的常见手术方法之一。手术创伤大,风险性高,以致护理工作难度较大。因此围手术期的护理特别是术后并发症的预防与护理非常重要。现将本院2005年3月至2008年12月经保守治疗无效的特发性脊柱侧弯19例患者行后路松解矫形术的术后护理要点总结如下。

1 临床资料

本组19例中男 8例,女 11例;年龄11～19岁。为2005年3月至2008年12月经保守治疗无效,侧弯进展加重者。侧弯部位:胸段5例,胸腰段 11例,胸腰双侧3例。术前 cobb′s角平均45°,术后cobb′s角平均22°,矫正率为63%。术前检查心肺结构及功能异常4例,肺功能异常15例。术后2例发生肠系膜上动脉综合征,经治疗和护理痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 完善术前评估由于胸廓畸形和胸腔脏器发育不良,心肺功能常有不同程度的损害。术前必须认真完成心肺功能各项检查,请相关科室会诊,同时监测双下肢肌力及感觉、运动情况,应做详细记录,作为术后观察双下肢感觉、运动情况对比的依据。

2.1.2 心理状况评估患者多为青少年,对脊柱侧弯的相关情况了解不够,认知不足,从而产生对疾病的恐惧和对前途的悲观,同时对手术后的效果存在偏离实际的过高要求,此时应耐心做好解释,消除患者疑虑,向患者及家属讲解特发性脊柱侧弯及生长棒矫形内固定的有关知识,避免过高的期望值。明确手术目的不仅是改善外观,更重要的是防止畸形发展,改善心肺功能,并告知术后护理知识,以增加患者及家长对手术的信心[2]。

2.1.3 肺功能评估因脊柱畸形造成胸腔容积改变,严重影响心肺功能。特别在全身麻醉后肺通气量进一步下降,易引起术后肺不张或肺炎,术前应指导并鼓励患者进行肺功能锻炼,为手术后可能出现呼吸功能减退做好充分的代偿储备,提高呼吸系统手术的耐受性,降低并发症的发生率。(1)深呼吸有效运动:深吸气数秒钟后用力呼气,3次/天,每次10 min;(2)呼吸功能锻炼仪:经济条件好的患者可选择使用该仪器,用力吸气时锻炼仪中的小球会上浮至顶端,并以保持数秒钟为佳,3次/天,每次15 min;(3)吹气球法:反复将气球吹足后放气;(4)吹水瓶法:备空瓶和盛水瓶各1个,盛水瓶口用活塞封闭,插入两根橡皮管,将其中一根橡皮管与空瓶连接,让患者吹另一根橡皮管,直到将瓶中的水吹入空瓶中[3]。

2.1.4 术前常规护理认真并有计划地完成术前护理常规,以减少术后并发症的发生,如脊柱牵引护理、指导患者加强营养、俯卧位、在床上练习大小便、独立翻身技巧、术前1 d指导患者术中配合唤醒试验等,并认真检查患者完成的方式方法,对不正确的方法及时给予纠正。

2.2 术后并发症的预防与护理

2.2.1 血容量不足所致的并发症术后严密监测患者心血管系统情况。特发性脊柱侧弯矫形术创伤大,手术时间较长,出血量一般为600～800 mL,术后第 1天出血量可达 150～300 mL,易发生血容量不足,引起血流灌注障碍、凝血及抗凝系统平衡紊乱等,从而加重心血管负担[4]。术后应通过心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度,认真倾听患者不适主诉,观察其面色、伤口引流量,提防活动性出血。遵医嘱正确及时补液输血,维持充足血容量,保持水电解质平衡。对于血红蛋白过低及引流量过多者,遵医嘱输血。本组19例中10例输入红细胞悬液平均约600 mL。

2.2.2 肺部并发症的观察患者气管弹性较差,且术中处于俯卧位,长时间压迫气管可造成术后气管塌陷,致气道阻力增加,出现气道阻塞,残气量下降,肺活量降低[5]。另外气管插管刺激气道黏膜,术后伤口疼痛,而且不能采取半卧位。这些因素均易导致肺通气功能障碍,气道分泌物排出困难,极易发生坠积性肺部并发症。因此除用抗生素外,促使气道分泌物排出和肺膨胀显得十分重要。作者经验是利用手术切口侧在下方的侧卧位,此时切口不会产生幅度很大的牵拉[6],保护好切口,帮助患者有效的咳嗽,尽量咳出分泌物,以避免因咳嗽引起剧烈疼痛,产生呼吸抑制。为促使排痰,术后常规予氧气雾化吸入,以减轻分泌物黏稠度,增加呼吸道抵抗力。本组19例患者中无1例发生此并发症。

2.2.3 肠系膜上动脉综合征的观察肠系膜上动脉综合征是术后一种严重并发症,原因为肠系膜上动脉压迫十二指肠,发生肠梗阻、胃肠液反流[7]。表现为恶心、腹胀、间歇性呕吐、上腹部疼痛等。本组发生2例。患者术后第2天出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排气。报告医生后予补液禁食、禁饮、胃肠减压、指导腹部按摩及热敷等对症处理。其中1例第3天症状缓解,另1例症状未缓解,采取肛管排气后症状缓解。

2.2.4 硬膜囊撕裂脑脊液漏的观察特发性脊柱侧弯患者的韧带、硬脊膜弱化,腰骶部硬脊膜扩张,易引起硬脊囊撕裂,发生脑脊液漏。因此术后应密切观察引流液的量和性质,引流量在术后第1天较多,平均250 mL,术后第2天明显下降,平均85.5mL,平均2.5 d拔管。如切口引流液较正常多,且呈淡红色,洗肉样,或淡黄色清亮液体,患者无明显诱因出现头晕、头痛,翻身或抬高头部时头痛加重,提示有脑脊液漏的可能。应遵医嘱静脉补充0.9%生理盐水,夹闭或拔出切口引流管,采取平卧去枕、头低脚高位(5°～10°)。本组无此类情形发生。

2.2.5 观察脊髓有无损伤此手术在矫正侧弯的同时,可能会引起脊髓供血不足或脊髓牵拉[8]。因此,24 h内应观察、评估、记录患者躯体及四肢感觉、运动、肌力情况,并与术前做相应比较。并认真倾听患者不适的主诉,如发现严重活动障碍,双下肢麻木、疼痛难忍等手术反应,应立即报告医生,紧急处理。本组病例无1例发生此类情况。

2.2.6 切口感染的预防术后切口感染是较为严重的并发症。发生率约为1%～7%。术后观察切口敷料情况,保持床单位清洁干燥,更换引流管及换药时严格执行无菌技术操作。遵医嘱预防性使用抗生素,监测血常规,每日监测体温4次。本组3例患者术后第2天体温升高至38℃,伤口无红肿,无异常分泌物,第3天恢复正常。术后无1例切口感染。随访1年,无1例发生切口及内固定深部感染。

2.2.7 内固定松动的预防脊柱侧弯患者的椎弓根间距和椎弓根增宽,椎板脆弱,并且存在相对骨质疏松[9],这些原因易发生脱钉、脱钩及椎板椎弓发生骨折。在患者返回病房床上搬动时,人力要足,动作轻柔一致。翻身时严格遵守“轴线”翻身原则,翻身角度不可过大,一般为45°,勿正侧卧位,避免由于脊柱负重增大,引起上关节突骨折,在身后垫一软枕支托身体,翻身后再观察躯体有无扭曲,及时调整。患者排便时,使用便盆易造成患者躯体的疼痛,更重要的是预防内固定松动,本组用厚毛巾折成四叠垫于臀下,这样臀部离开床面1～2 cm,再垫尿不湿,排便时不易污染臀部。为预防压疮,躯体下应垫柔软的浴巾,天热时臀部下可垫水垫。患者术后坐起活动时间由主管医生根据此手术进行情况、手术位置的高低以及内固定物的种类来决定,大部分低位脊柱手术所需卧床时间相对较长[10],应限制其活动。在下床活动前做好健康宣教,指导患者离床活动时佩戴好支具,循序渐进活动,避免脊柱过度伸展、屈曲或脊柱旋转动作、提重物等。出院后佩戴胸腰外固定支具固定3个月,卧床时可不戴,活动时戴。保持正确的坐姿,平卧硬板床,轴向翻身,加强营养,6个月内禁止胸腰前屈动作,避免体育锻炼,尽量减少脊柱活动,定期复查X片。本组住院期间内固定稳定,随访1年无1例内固定失败。