腹腔镜下治疗急性胆囊炎130例的临床分析

宋建宁,罗玉政,洪 明,宋林学

(重庆市第九人民医院肝胆外科 400700)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)以其创伤小、恢复快、患者痛苦小,已成为治疗胆囊良性疾病的金标准而普遍应用于临床,但开展之初,因医生个人技术原因,适应证较少,影响了手术的开展。近年来,随着外科医师技术的提高,手术并发症有了很大程度的下降,适应证明显提高。但急性胆囊炎由于组织水肿粘连重,解剖结构不清。若处理不当,会造成严重后果,不但增加患者的痛苦和医疗费用,还易产生医疗纠纷。故仍有许多医生将其列为 LC的手术禁忌。2007年5月至2008年7月,本院对130例急性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术,疗效较好,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组130例,男72例,女58例,年龄18～ 82岁,平均 53.3岁。术前患者腹痛时间72 h至 8 d,平均为6.8 d。

1.2 临床特点 全组病例均有不同程度的右上腹部疼痛及压痛,部分疼痛放射至肩背部,体温38.0℃以上76例,白细胞大于12×109/L,中性粒细胞大于75%106例,超声检查胆囊颈部结石嵌顿92例,胆囊壁增厚(＞0.3 cm)、双层或呈“WES”征85例,胆总管直径均小于1.0 cm,且未发现胆总管结石、新生物、蛔虫等病变。肝功能检查均无明显阻塞性肝损害的表现。术前均排除急性胰腺炎。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉,体位呈头高足低15°～20°、右高左低10°卧位,常规建立气腹,采用常规三孔技术,必要时于右侧腋中线增加一操作孔,以协助暴露。手术历时40～160 min,平均62 min。术毕均置血浆引流管于胆囊床,引流24～48 h。

2 结 果

胆囊与大网膜及胃肠不同程度粘连107例,坏疽性胆囊炎35例,Calot三角呈“冰冻性”粘连 8例。共成功实施LC125例(96.2%),其中87例行腹腔镜下中路法胆囊切除术[1],38例行单纯LC,中转开腹5例(3.8%)。1例因腹膜广泛粘连致Calot三角显示不清而中转开腹,2例因术中出血腹腔镜止血失败而中转开腹,1例因结石较大致胆囊胆总管瘘,1例为胆囊十二指肠瘘。术后共有5例发生并发症(3.8%),其中2例(1.5%)术后腹痛无缓解,甚至加重,并出现黄疸,行ERCP检查证实为胆总管结石,行EST取石后腹痛缓解,黄疸消退。2例(1.5%)术后出现胆漏,起初为每天引流50～100 mL,以后逐渐减少,考虑为胆囊下肝管漏,约1周左右痊愈。1例(0.7%)术后腹痛加剧,体温持续升高,腹腔镜探查见胆囊床积血伴感染,清除血肿,未见活动性出血,置血浆引流管引流,术后予以抗感染治疗后痊愈。住院时间4～10 d。平均6 d。所有患者随访良好。全组均无胆管损伤及后遗症发生。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 腹腔镜胆囊切除的治疗时机,目前大多数主张在胆囊炎急性期内(发病24～72 h)行腹腔镜胆囊切除术[2-4];传统上认为,胆囊炎发病3 d以上,病程已较晚,局部有肿块并已局限性,非手术治疗下情况稳定者,宜继续非手术治疗,待后期择期手术[5],且由于胆囊本身及其周围和Calot三角区仍有明显的炎症,最好待3～6个月后再行LC手术较为安全[6];但胆囊炎一经发作,特别是结石性胆囊炎,绝大多数患者终究需要手术,保守治疗费时较长,花费大,还不一定保证炎症能有效得以控制或在发作后的2～3个月内不再发作[7]。本组处于急性期的胆囊炎经积极手术治疗,大部分达到Ⅰ期手术切除,切除率为96.2%,其并发症发生率为3.8%,亦低于报道的急性期胆囊炎手术各种并发症发生率(15.0%)[8]。康开庆和李绍银[9]报道,对病程大于72 h但小于1周的急性胆囊炎病例,根据B超等影像学检查,也可选择LC手术。所以胆囊炎急性期(特别是发病大于72 h)不应成为胆囊切除术的禁忌证,反而有必要于急性期施行胆囊切除术。

3.2 手术指征 (1)胆囊炎经积极抗炎对症治疗超过急性期但炎症控制不满意,特别是结石性梗阻性胆囊炎于急性炎症期,抗炎治疗往往疗效不佳,此时虽经积极抗炎治疗仍无明确好转,甚至有加重趋势者,应行胆囊切除术,此时多可行LC。(2)胆囊炎症短期内反复发作,不能过渡至慢性炎症期。胆囊炎一经发作,绝大多数患者炎症暂时得到控制后,由于饮食控制不当或其他原因造成胆囊炎反复发作,不能有效地由急性期过渡到慢性期,亦应在急性期内手术治疗。(3)胆囊颈结石嵌顿,胆囊肿大明显者。胆囊内结石嵌顿于胆囊颈管处,造成胆囊出口梗阻,以致胆囊充血肿大、甚至化脓性感染、胆囊穿孔等,且此时抗炎治疗往往效果较差,只有切除胆囊,才能有效地缓解炎症,本组 92例,取得了较好的效果。何沛友和左其明[10]报道,急性胆囊炎合并胆囊结石嵌顿的患者应正确地选择手术时机,采用LC手术是可行的。

3.3 LC方式的选择 (1)单纯LC:对于胆囊三角解剖结构尚清楚,胆囊与周围组织粘连较轻,可直接行LC,本组38例施行此术式。(2)中路法 LC:对于胆囊炎症水肿重,Calot三角解剖困难者,可采用中路法胆囊切除术式[1],本组87例施行此术式,效果良好。

3.4 术后处理 由于急性期胆囊炎炎症较重,腹腔粘连重,创面渗出较多,本研究常规放置引流,既可引流渗出液,又可观察术后胆漏及出血情况,取得了很好的效果。

综上所述,胆囊炎急性期不应成为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证,只要掌握好手术指征,就能为患者解除痛苦,达到治愈的目的。对于胆囊炎合并胆囊结石者,在急性期,胆囊虽然水肿较重,但大多解剖关系尚清楚,此时手术损伤小,并发症少,可以选择腹腔镜手术。本组中有125例采取了腹腔镜手术,效果良好。对于单纯性胆囊炎一般统称为非结石性胆囊炎,其发病原因有胆道蛔虫、胆囊息肉、胆囊管狭窄等。若炎症反复发作,则应行胆囊切除术,由于一般无结石嵌顿,多可行腹腔镜手术,本组19例,术后效果良好。

[1] 洪明,仝蜀生,潘金国,等.腹腔镜下中路法胆囊切除术18例报告[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(7):432.

[2] 朱江,辛磊,陆贵民,等.结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术286例治疗体会[J].新疆医科大学学报,2008,31(3):298.

[3] 吴玉江.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证与术式研究[J].中国微创外科杂志,2005,5(4):290.

[4] Serralta AS,Bueno JL,Planells M R,et al.Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(2):71.

[5] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版,北京:人民卫生出版社,2002:1276.

[6] 陈训如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2004:347.

[7] 张耘.急性胆囊炎手术时机与方式探讨[J].临床外科杂志,2002,10(5):314.

[8] 黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:319.

[9] 康开庆,李绍银.急性胆囊炎腹腔镜手术55例临床体会[J].重庆医学,2008,37(15):1668.

[10]何沛友,左其明.急性胆囊炎合并胆囊结石嵌顿的腹腔镜处理[J].重庆医学,2008,37(18):2075.