教导对谈法在提高膀胱癌术后膀胱灌注患者从医行为中的应用

周玉芳

膀胱癌是仅次于前列腺癌的男性泌尿生殖系统肿瘤,也是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。它的发生率在欧洲居第5位,在美国居第 4位,其中 70%～80%是以反复复发为特点[1]。大多数膀胱癌可经尿道切除术(TUR)治愈,但术后 3～5年内复发率高达 60% ～90%。因此,行 TUR后进行灌注治疗是预防复发的关键之一[1]。据报道,膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物治疗是目前预防膀胱癌术后复发最安全有效的方法[2]。癌症的发生、发展与人的心理、社会因素有着密切的关系,膀胱癌术后膀胱内灌注化疗药物治疗患者的从医行为及特定知识的掌握知晓情况与其治疗效果、生活质量和生存期有着明显的相关性。教导对谈就是面对面的交谈,在对谈、分析和教导的过程中,剥茧抽丝地找出问题的根源,研究具体的解决之道,从而将教导者的想法有效地传达给被教导者,让被教导者产生共识并切实改进,目的是改变被教导者的行为以解决所表现的问题,让问题不再发生[3]。针对患者的教导对谈法是教导者提供给患者治疗、康复所需的客观的反馈,最终可以帮助患者提高从医行为及自我保健能力,保证治疗效果,预防疾病复发,消除或降低并发症的发生[4],在整个慢性病管理领域都有潜在的效率[5]。从这种指导思想出发,我们于 2008年 5月 ～2009年 11月对 60例膀胱癌术后膀胱内药物灌注治疗的患者进行针对性的教导对谈,效果显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组在我院外科门诊行膀胱内药物灌注治疗的患者 60例。男 48例,女 12例。年龄 45～87岁,平均 66岁。文化程度:小学 32例,中学 23例,大学 5例。平均病程 1～2年。

1.2 方法

1.2.1 对谈前测评 先自行设计患者情况调查问卷,内容涵盖患者一般资料、相关知识知晓、心理状态、从医行为等。对60例在外科门诊行膀胱癌术后膀胱内药物灌注治疗的患者进行问卷调查。回收问卷后对每例患者资料进行分析,直接与被教导者对谈或与熟悉情况的人谈话等进一步收集资料以研究其存在的问题行为(这里与被教导者对谈是为了得到相关信息,而不是为了责备他)。

1.2.2 对谈方法 教导对谈程序分 5个阶段:第 1阶段与被教导者达成有问题存在的共识;第 2个阶段共同对谈可能的解决方式;第 3个阶段共同同意解决问题的行为;第 4个阶段监督进度以衡量结果;第 5阶段激励任何目标的达成。其中前 3个阶段是一次连续进行,第 4个阶段是每周进行 1次。第 5个阶段是在每个患者按我们提出的修正要求做到,就当面予以肯定。用 6个月时间完成整个教导对谈程序 5个阶段的环节。

1.2.3 对谈后测评 6个月后再次用所设计的患者情况调查问卷进行调查测评,分析患者从医行为及相关知识知晓程度是否提高。同时问卷中加入开放式问题以了解患者对接受教导对谈的评价。

1.3 评价方法

完全从医是指能遵从医嘱内容,如期执行;不完全从医是指因故不能很好完成,漏缺执行医嘱内容;完全不从医是指完全不按医嘱要求执行。

1.4 统计学方法

将调查资料输入计算机进行整理,计数资料的比较采用χ2检验,α=0.05。

2 结 果

2.1 60例患者教导对谈前后完全从医行为比较(表 1)

表1 60例患者教导对谈前后完全从医行为比较 例(%)

表1显示,教导对谈前后患者的从医行为比较,差异有显著意义(P＜0.01),说明教导对谈法可提高膀胱癌术后膀胱灌注患者的从医行为。

2.2 60例患者教导对谈前后对相关知识知晓率的比较(表2)

表2 60例患者教导对谈前后对相关知识知晓率的比较 例(%)

表2显示,教导对谈前后患者对相关知识知晓率的比较,差异有显著意义(P＜0.01),说明教导对谈法可提高膀胱癌术后膀胱灌注患者对相关知识的知晓率。

3 讨 论

3.1 教导对谈前分析问题症结的重要性

进行教导对谈前一定要分析问题症结,弄清被教导者错误行为的真正原因,这对下面所进行的教导对谈的成功很重要。首先进行调查,只有这样,与被教导者讨论问题的方向才不会有偏差。应清楚地告诉被教导者应该做什么事,怎么做,为什么要这么做,在分析未完成之前,要给被教导者表现的回馈或试着进一步了解问题,但不要开始教导对谈,因为只有在所有原因都移除后,教导对谈才能有效地改变患者行为。

3.2 教导对谈的时间和频率

在实施教导对谈的过程中所需时间人与人差异较大,患者存在问题较密集时每次就可到达 4 h,问题行为较少的时候每次 2 h左右,平均每月进行 14 h,教导对谈方案持续的时间越长,被教导者获益就越多。

3.3 成功改善被教导者表现的必要条件

要针对被教导者的问题行为,进行充分的沟通,向被教导者指出需要改善的地方及要被教导者有怎样的改善,且必须重视并称赞被教导者的成果。面对面对谈时,被教导者必须深度参与,必须了解,他们得对自己的行为负责,并且理解我们的教导对他们是有益的。被教导者行为的改变,必然能影响疾病的治疗效果。

3.4 成功实施教导对谈

在开展教导对谈方案前需要认真培训教导者,认真计划开展教导对谈方案,确定教导对谈的目标。对于不同的个体因成长经历与经验的不同,要因地制宜实施教导对谈,同时注重教导对谈的问话技巧,针对具体目标来评估教导对谈效果,教导对谈的双方在方案结束时做一个结论来说明如何从中受益。通过这些让被教导者总结出新的经验,更可能知道自己的问题走向,教导也才容易成功。

3.5 教导对谈提高了患者的从医行为

从医行为是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度,即为遵从医嘱的行为活动。对医嘱依从性的高低直接影响患者的治疗与转归。控制膀胱癌的发展,降低复发率,不但需要医师的正确防治措施,而且需要患者知晓膀胱癌及其防治相关知识,有良好的从医行为。如吸烟和从事暴露于致癌物的职业是最危险的发病因素[1];恐惧和不良情绪会加重和影响病情,不利康复;化疗和免疫治疗是膀胱癌综合治疗中的重要内容,泌外科常用的膀胱灌注治疗,主要应用于预防复发。患者出院后需定期回院复查及化疗,膀胱刺激症是膀胱灌注化疗后最常见的并发症,必须注意休息,多食果蔬,多饮水;不能因暂时无症状而放弃治疗和复查,需定期复查膀胱镜,同时复查肝肾功能、血常规,使不良反应得到及时处理。膀胱灌注患者免疫功能会不同程度有所下降,预防感染至关重要;为缓解灌注期的疲劳感觉,需注意休息、适当运动、充足睡眠、合理饮食等。通过教导对谈,我们告知患者改变其不良生活方式,保持情绪稳定,保证合理饮食、充足休息与睡眠,预防感染,使其真正了解疾病治疗方法、正确生活方式及定期复查的重要性,出现不适时能及时就诊,从而最大限度提高对医嘱的依从性,提高膀胱癌的控制率。本调查结果显示:对谈后患者的从医行为及对疾病与灌注相关知识知晓率明显提高,说明我们用这种方法调动了患者的主观能动性,提高了患者自我保健意识,绝大多数患者能定期复查,按医嘱服药,戒烟戒酒,适量运动,保持情绪稳定,从而使病情得到了控制,减少了并发症的发生,降低了疾病复发率,降低了医疗费用,同时也提高了生活质量。

3.6 教导对谈是一种基于行为修正的管理方法

只要教导者掌握教导对谈的要领,精于教导对谈,被教导者接受有行为问题的存在,知道错误行为的后果,就能改变被教导者的行为。Fedinand F[3]在《绩效!绩效!—提高员工业绩的教导对谈法》中也指出,25年来教导对谈法已经成功地被使用在所有的阶层。教导对谈法适用于各个阶层和年龄段[6]。形式决定结果,一个好的工作方法的实施应用,只有将一个个步骤确实履行到位,才能决定它潜在的生命力。教导对谈法实施得力,不仅可以改变许多患者对自身所患疾病的认知能力,教会患者如何依从治疗性的行为和管理疾病症状与体征,最大限度普及相关知识,尽可能减少对疾病无知付出的代价,主动防治疾病,促进健康,在整个慢性病管理领域都有潜在的效率,而且还可以应用于护理队伍同事间的信息分享、工作性的反馈、甚至护士职业规划[6],它的普遍开展会使越来越多的护理同仁感受到它的魅力,也使越来越多的患者获得由其带来的益处,更好地生活、工作。

[1] 刘 昊,王志华.浅表性膀胱癌的灌注治疗[J].肿瘤研究与临床,2006,18(12):855-856.

[2] 王伟高,程一宁.表阿霉素膀胱灌注预防浅表性膀胱癌术后复发的疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2002,4(23):218-219.

[3] Ferdinand F Fouruies主编.丁惠民译.绩效!绩效!—提高员工业绩的教导对谈法[M].北京:中国财政经济出版社,2002:75-100.

[4] Sherman S,Freas A.Thewild west of executive coaching[J].Med Surg Nurs,2004,13(1):32-35.

[5] Tidwell LB.Commounity-based nurse health coaching and itseffect on fitness participation[J].Lippincotts Case Manag,2004,9(6):267-269.

[6] 宋丽萍,王爱萍,杨 辉.教导对谈法在提高护士长沟通能力中的应用研究[J].护理研究,2006,20(9):2321-2323.