输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石

邓若平 陈林川 桂 彬 罗飓元 秦 钢 祝 睿 王 刚 王建琼

(湖南省永州市人民医院新院泌尿外科,永州市 425000)

1997年 7月至 2009年 8月,我院使用输尿管镜治疗输尿管结石 1 230例,术中充分运用多项操作技术,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组患者 1 230例,男 657例,女 573例,年龄17～72岁,平均 42.3岁。所有患者行尿路平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、B超及肾功能检查明确诊断,输尿管上段结石 121例,中下段 1 109例。其中 54例体外冲击波碎石(ESWL)术后石街形成,8例 ESWL治疗结石没击碎;结石直径在0.5 cm×1.0 cm～1.1 cm×1.8 cm;结石原位停留时间 3～13个月;输尿管多发性结石 23例,结石合并炎性息肉 63例,结石远端伴输尿管狭窄 5例;IVP检查有不同程度的肾积水,重度肾积水 118例,合并肾功能不全者 67例。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉,截石位,经尿道置入8/9.8 CH输尿管镜至膀胱,找到患侧输尿管口,用计算机控制液压灌注泵扩张输尿管口,在安全导丝引导下进镜至输尿管,注意调节灌注液流量和压力至刚好看清输尿管管腔,直视下边进镜边观察有无结石并发症与并发症。合并有息肉者视情况用取石钳清除或用电极电凝切除,如合并狭窄者直视下试行镜下扩张或行内切开。光滑较小的输尿管下段结石直接取出或用套石篮套出,较大结石用气压弹道碎石机撞针击碎,活动度较大或靠近肾盂出口的上段结石,利用安全导丝增加结石活动阻力或套石篮套住结石后碎石,或将结石钳夹至镜端能容易到达的肾盏再行碎石,大块碎石直接取出。术后留置D-J管内引流 2～6周,保留导尿管 1 d。

2 结 果

本组 1 230例输尿管结石,上段结石 121例,碎石成功 79例,占 65.29%;中下段结石 1129例,碎石成功 1 102例,占97.61%,总成功率 96.01%。碎石时间 5～21 min,平均为(9.6±2.9)m in。输尿管上段结石均原位击碎,根据术中情况取出部分结石,中下段结石击碎后争取取净结石;上段结石术后均放置 D-J管内引流,下段操作时间短,结石无合并息肉者,不留置内引流管或仅放置输尿管导管24 d拔除。7例(3例穿孔、4例息肉出血视野不清)改行开放手术,33例上段结石上移至肾内而留置 D-J管内引流,后改行ESWL或经皮肾微穿刺造瘘碎石取石术,7例因输尿管开口偏向头侧进镜困难改 ESWL治疗,12例结石远端输尿管严重折叠至进镜困难决定开放手术并处理输尿管本身的折叠。所有置管病例术后 2～6周拔管,复查KUB和 B超结石 1～3个月排净。患肾积水均明显减轻。

3 讨 论

自 1980年 Perecastro制造第一条输尿管硬镜并运用检查和治疗部分输尿管结石病人[1],到 1991年瑞士研制成功气压弹道碎石机,输尿管镜技术得到了迅速的发展,碎石成功率也大幅度提高,使得 98%的输尿管结石不需要切开取石[2]。近年来随着腔内技术的不断完善和腔内镜及配套设备制造工艺的进步,输尿管技术的适应证范围得到了进一步的扩大,输尿管镜被认为是一种能够一步到位的治疗方法[3]。如何提高腔内碎石的疗效,我们有如下的体会:所有病人术前均做IVP和B超检查,了解肾功能和输尿管的形态,输尿管中下段结石是输尿管腔内碎石的首选病例,输尿管上段选择无重度肾积水或肾下垂且输尿管无严重扭曲畸形的嵌顿性小结石[4];术中备弹性和韧性好的斑马导丝、3Fr或 5Fr的输尿管导管、液压灌注泵及 4号或更细的输尿管套石篮有助于术中保持视野清晰和固定结石,提高碎石成功率。

选择输尿管液压灌注泵扩张输尿管口,可减少对输尿管口的机械性损伤,有利于直视下进镜。进镜时选斑马导丝引导下进镜,导丝的插入不要过深,至能挑起输尿管口为宜,过深可能将结石推入肾内,直视下边进导丝边进镜,动作轻柔忌粗暴,避免导丝、镜身引起黏膜损伤[5]。进镜过程中注意调节灌注液的压力和流量,我们的体会是一般不超过 13.3 kPa和300m l/min,进镜后降低流量,保持可以看清管腔的情况下就很容易到达输尿管结石的部位。输尿管扭曲可通过旋转和适当摆动镜体调整输尿管镜与输尿管移行方向一致,将病人改为头低臀高位,患侧肋下加压使患肾向上移位,可使 80%扭曲的输尿管伸直[6]。如果导丝能通过扭曲段输尿管,也可直视下再插一根有韧性的导丝或根据情况可以多插,利用导丝的硬度常可以将扭曲的输尿管撑直。

术中影响视野清晰的原因很多,最主要的原因是术中出血和感染后的肾内脓性浑浊尿液的影响,保持术中视野清晰是手术成功和避免并发症的关键[7]。术中有出血影响视野清晰时,先留置一根 F3输尿管导管侧入进镜至结石处,利用输尿导管管腔以及导管和镜体之间形成的两个空隙作为流出道,以延长输尿管镜术过程中连续灌洗的时间,保持术野清晰度。肾内有脓性浑浊尿液者先将结石推至扩张的输尿管段,将输尿管镜越过结石到肾盂内低压灌洗肾内,排净浑浊的积液后再退镜处理结石。术中及时引流肾内灌注液和膀胱内液体有利于保持术野清晰。

碎石过程中结石上移是碎石失败的主要原因,常见于输尿管中上段结石[8],提高碎石成功率的关键是要保持结石相对固定,对嵌顿相对固定的结石直接对准结石击碎。上移或易活动结石采取以下方法进行碎石:①将结石轻轻顶在输尿管折叠处击碎、或用异物钳将结石拖至无扩张的输尿管处将之击碎;②碎石杆对准结石的边缘冲击,冲击过程中结石会产生一种向镜端旋转的运动,结石向上移动的距离就小得多,保持更长的有效碎石结石时间;③调整灌注液压力和流量,在低压下保持灌注压与术中肾内压平衡,可避免结石随灌注液向肾内移动;④顶准结石中心向输尿管侧壁方向碎石;⑤上段结石靠近肾盂出口者,最好是用取石钳将结石夹住送到镜端易进入的肾中、上盏,将之击碎。

总之,输尿管镜气压弹道碎石治疗上尿路结石是安全有效的方法,特别是处理中下段结石。

[1] 吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1993:662.

[2] 吴开俊,李 逊,梁志雄,等.输尿管结石的现代处理[J].中华泌尿外科杂志,1991,12(2):163.

[3] 叶章群,那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:289-296.

[4] Robert SWE,Cadeddu JA,Mic li S,et al.Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi[J].Urology,1998,159(3):723-726.

[5] 范永毅.输尿管镜治疗输尿管结石 2652例临床分析[J].微创医学,2008,3(6):651-652.

[6] 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001:175.

[7] 李立宇,孙 琼,黄春明.输尿管镜联合开放手术治疗上尿路多发结石(附 9例报告)[J].中国内镜杂志,1998,4(2):75.

[8] 吴成光.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石 84例[J].广西医学,2007,29(2):182.