三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的手术体会

张 浩 陈晓明 臧光炬 唐善梅

(江苏省宿迁市泗洪县中医院,泗洪县 223900)

近 10年来,腹腔镜手术因其微创优势,以患者创伤小、疼痛轻、康复快的优点得以在临床科室广泛开展。随着手术经验的积累和技术水平的提高,多种疾病的腹腔镜联合手术也日益受到重视,腹腔镜联合脏器切除术在多家医院得以迅速发展。2007年 1月至 2009年 6月,我院为 26例患者实行了三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 26例患者,男 16例,女 10例,21～48岁,平均 32岁。术前经彩超联合血常规及钡灌肠诊断:慢性胆囊炎、胆囊结石合并急性单纯性阑尾炎 6例,慢性胆囊炎、胆囊息肉合并急性单纯性阑尾炎8例,急性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎 12例。术后均经病理检查确诊。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉加硬膜外联合麻醉。先头高足低左倾 15度斜体位,于脐上皮肤皱褶处做一约10 m m横向弧形切口,置入气腹针,建立CO2气腹,压力维持在12 m mH g,从脐上穿刺孔置入 10 mmtrocar,再放入 30度腹腔镜,在腹腔镜监视下,于剑突下 4～6 cm处相当于右肝下缘作10 m m皮肤横切口,刺入 10 m mtrocar自肝缘韧带右侧穿出,作为主操作孔。再于右腋前线稍前方做一垂直线与平脐水平线交叉点处穿入 5 mmtrocar作为辅助孔。经此孔置入牵拉钳,以协助牵拉胆囊和阑尾,用分离钳或电凝钩解剖 Calot三角,细心游离出胆囊管和胆囊动脉,分辨清三管关系后,依次予 5 m m钛夹夹闭后切断。用电凝钩顺逆结合剥离下胆囊置入标本袋中待取出。再变换体位,取头低,足高左倾 30度仰卧位,使小肠移向上腹部及左侧,便于显露阑尾及探查腹腔。将30度腹腔镜放入剑突下穿刺孔,脐上缘穿刺孔此时作为主操作孔使用。用电刀或超声刀离断阑尾系膜至阑尾根部,阑尾根部用“渔夫结”双重套扎或双重钛夹夹闭再切除阑尾,一并放入标本袋中,阑尾根部黏膜用电凝烧灼,标本从脐上孔取出,送病理检查。再次用腹腔镜全面检查腹腔有无胆漏、肠漏、出血及其他副损伤。全层缝合剑突下及脐上穿刺孔筋膜层,辅助操作孔不缝合,创可贴或切口胶带拉紧闭合切口。

2 结 果

26例手术均获成功,无手术并发症,手术时间 30～90 min,平均 45mi n,术中出血 10～15 m L,住院 3～7 d,平均5 d,术后 6h进流质饮食,逐步过渡到普食,术后第 1天下床活动。全组无胆漏、粪漏、出血、盆腔脓肿、操作孔感染等并发症,均康复出院。

3 讨 论

3.1 随着腹腔镜手术技术的不断发展,其手术范围及领域也越来越广。腹腔镜手术由于其器械较长,操作灵活,术野清晰,克服了传统切口方面的局限性,扩大了操作范围,有利于联合手术的进行[1],腹腔镜联合脏器切除术也应运而生,可在一次麻醉下以微创的手术方式一次完成 2个或 2个以上病变器官的联合切除[2]。该术式手术视野广,腹腔干扰小,损伤小,上下腹部、远距离病变可以在腹腔镜下一次手术完成。它继承了 21世纪外科微创的发展方向,具有微创的优越性,我科开展了三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术,此类患者也从中得以受益,同时也促进了腹腔镜手术的进一步发展[3]。

3.2 治疗胆囊和阑尾良性疾病的外科手术包括传统手术和腹腔镜手术二类,传统手术需在腹部留下较明显瘢痕,手术刀口较长或需要切两个不同方向手术切口,也不利术者手术操作。患者术后恢复时间长,并发症多,不易被患者接受。而随着腹腔镜技术的引进和广泛开展,此技术日益成熟,腹腔镜胆囊阑尾联合切除术有其多元优越性:可以同时多个病灶一次性联合手术,减少了重复支出,发扬了传统腹腔镜手术患者创伤小、恢复快、美容等优点。该术式还拓宽了手术领域,可拓展应用于其他学科[4]。另外我们通过对辅助操作孔的合理设计,充分利用主操作孔和观察孔可以互换的特点,在不增加而减少一个操作孔的情况下,顺利完成了本组手术,进一步减少了创伤,达到了腹腔镜微创的特点。腹腔镜胆囊阑尾联合切除术易被患者接受,成为胆囊和阑尾同时患病需要手术治疗的首选方式。

3.3 腹腔镜胆囊阑尾联合切除术与开腹手术相比更突出其显著优势:①腹腔镜胆囊加阑尾联合切除手术对机体干扰小,创伤小,痛苦少,住院时间短[5],它不需要像传统手术一样,在腹腔患有多处疾病或两种疾病距离较远时,若同时切除需要一个大的切口,必要时还需另取切口才能完成手术。②手术术后切口疼痛度及术后感染率都显著降低,术后恢复快,出院时间早。③手术视野开阔、清晰,可以同时行多个脏器疾病联合切除。能在直视下全面探查腹腔,避免漏诊、误诊。④腹腔镜手术不直接暴露肠管,纱布敷料卷不直接接触腹腔脏器,对腹腔干扰少,同时可以在直视下全面冲洗腹腔,吸净腹腔内脓血,术后引流管留置少,加之手术创伤轻微,术后下床活动进食早,明显减少了粘连性肠梗阻的发生。

3.4 腹腔镜胆囊阑尾联合切除术有其很多优点,但也有其不足之处:①缺乏手的触摸感,不能更直接对病灶大小、范围、质地浸润程度和性质作出正确判断;②手术时间较长;③费用高,腹腔异物残留如钛夹等,若改为可吸收夹,则加重了患者的经济负担;④腹腔镜也有手术禁忌证:如阑尾或胆囊与周围器官广泛粘连,解剖关系不清,恶性肿物,解剖变异伴有心功能不全,严重高血压,多脏器功能障碍等[6];⑤腹腔镜下止血及结扎也较开放手术困难得多。

总之,腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是一类有一定技术难度和技巧的手术,这就要求我们要严格掌握其手术适应证,选择合适病例。开展初期我们一般选择慢性胆囊炎、胆囊息肉、单纯性阑尾炎,急性期病程短、腹部体征轻、术中无或少许粘连,易分离的病人。随着技术水平的提高,临床经验的积累,手术指征可以进一步放宽。总之,三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是一种安全、有效的治疗方法,有创伤小、对腹腔干扰小、同时可以切除两处以上病患、术后恢复快及美容等优点,有一定的临床推广价值。

[1]周兆波,李新华,李红姿,等腹腔镜胆囊阑尾联合切除术应用体会(附 16例报告)[J].微创医学,2007,2(2):151-152.

[2]王秋生,邓绍庆,李恩宽,等.腹腔镜联合手术[J].中华外科杂志,1997,35(2):84-88.

[3]王荣东,王仲鸿.三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除 36例报告[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(3):155-156.

[4]司若湟,高 鹏,黄海云,等.腹腔镜联合手术治疗胆囊结石及腹腔脏器伴发疾病的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3):243-244.

[5]甘 雨,叶海洪,邓晓军,等.腹腔镜阑尾切除术 82例体会[J].广西医学,2003,25(12):2392-2394.

[6]裘法祖,邹声全.实用腹腔镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:312-313.