腹腔镜下难治性胆囊炎胆囊切除术32例体会

徐权斌 叶永强

(山东省济宁医学院附属湖西医院,山东单县 274300)

我院普外科自 2005年 4月至 2009年 7月对 32例急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎及萎缩性胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术,均取得了满意的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者 32例中,男 11例,女 21例,年龄 40～78岁,平均年龄 59岁。其中急性化脓性胆囊炎 20例,急性坏疽性胆囊炎 9例,萎缩性胆囊炎 3例。患者均有胆囊炎症状及体征,既往有典型胆绞痛发作史,其中 2例患者发病时间超过 7 d,平均发病时间 2.5d,10例患者合并有不同程度的高血压和糖尿病等。

1.2 手术方法 均实施气管插管全麻,C O2气腹压为 12～14 m mH g,采用四孔法,术中视胆囊周围及 calot三角粘连程度,胆囊是否化脓或坏疽,行胆囊完全切除或胆囊部分切除,腹腔生理盐水冲洗,置腹腔引流管。

2 结 果

32例患者均顺利完成手术,中转开腹 5例。其中 2例因胆囊三角呈冰冻样改变,胆囊三角无法显露;1例为术中快速病理提示为胆囊结石合并癌变,癌细胞已侵犯浆肌层;另外 2例均为萎缩性胆囊炎,“瓷化胆囊”胆囊三角结构不清,开腹后行胆囊大部分切除。全组无严重并发症,均治愈出院。住院时间 5～7d,腹腔引流管 2～3 d后复查腹部 B超无积液拔除。术后电话随访 1～2年,均恢复良好,3例行胆囊部分切除的患者,偶有上腹部不适症状,但通过药物能控制。

3 讨 论

急性胆囊炎患者发病后不能及时就诊,或就诊后内科保守治疗时间过长,效果不佳,或长时间误诊作胃病、冠心病治疗,炎症反复多次发作,致使胆囊壁充血水肿、增厚,囊内充满脓性胆汁,胆囊张力增大,压力增高,血运障碍,最终胆囊壁坏疽样改变[1]。同时,胆囊周围炎症反应,大网膜及周围组织器官趋向包裹,使炎症局限化。随着时间延长,虽然手术有一定的难度及风险性,但在病人生命体征平稳、血流动力学稳定情况下,如无中毒休克症状,仍可考虑行腹腔镜手术。

对难治性胆囊炎患者,一般采用全麻四孔法行腹腔镜胆囊切除术,若肝脏下垂较严重,可行 7线缝合悬吊固定肝圆韧带,增加手术野。术中常规探查腹腔,对绝大多数包裹粘连胆囊底体部的网膜组织,均可用吸引器钝性分开。若胆囊张力较大,壁厚,胆囊钳无法抓持,可先行胆囊减压,往往能起到事半功倍的效果。解剖胆囊三角时注意电凝钩与吸引器相结合,锐钝分离,操作应耐心、细致,要沿胆囊壶腹向胆囊管纵行分离,辨清“三管一壶腹”(胆囊管、胆总管、肝总管、胆囊壶腹)关系[2]。有时因炎症,胆囊三角的正常解剖结构改变了,如组织增厚或者管道扭曲,增加了进行准确判断的难度。为了进一步减少损伤的发生,非常精细的操作和耐心就成为成功的保证。我们的体会是,随时对组织结构的警惕性和判断的准确以及在无法准确判断的情况下的反复判断和讨论是决定成败的关键。当胆囊动脉出血或出现出血险情时,千万不要用钛夹盲目夹持止血,这样会增加损伤肝外胆管危险,要保持冷静。先用分离钳夹住出血部分,吸引器吸净周围积血,清楚显露出出血部位后再用钛夹夹持止血。若出血部位不清,或者分离钳难以夹住止血部位,应立即用小纱条压迫止血,后再施行钛夹夹闭,一般均能得到较满意效果。同时也应作好开腹准备[3]。

笔者认为对发病时间小于 3 d的急性期胆囊炎,因其胆囊三角水肿,组织相对疏松,解剖分离胆囊三角时应以钝性为主,同时,采用吸引器钝性分离,可避免电凝钩及分离钳等锐性分离或暴力操作不当可能造成的严重并发症,尤其是损伤肝外胆管[4]。超过 3d以上的患者,因其胆囊三角较为致密,解剖分离胆囊三角时,应以锐性为主,钝性为辅。当胆囊床炎性致密,游离胆囊床无间隙可言,可行胆囊大部分切除,残存黏膜电凝烧灼。对结石及胆汁漏入腹腔者,应吸净腹腔脓液,拾净结石,生理盐水冲洗干净后,置腹腔引流管于 winslow孔引流。

本组病例中,5例中转开腹患者中有 2例患者为萎缩性胆囊炎,“瓷化胆囊”,胆囊三角呈冰冻样改变,致密,无法辨别“三管”结构,中转开腹后行逆行胆囊大部分切除后,均顺利恢复。我们的体会是针对此种病人,若在腔镜下强行解剖游离胆囊三角,损伤肝外胆管可能性极大,尽早中转开腹无疑是明智的选择。

在认识腹腔镜胆囊切除优越性同时,我们也要认识其局限性,当患者伴有严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全麻时,或胆囊疑有恶变,或有严重肝硬化门脉高压,既往上腹部有多次手术史等,腹腔镜胆囊切除尚不能完全代替开腹手术[5]。但是,随着腹腔镜手术经验的不断丰富和手术器械的不断完善,加上术者精细的操作和精准的判断,有些相对的手术禁忌证已逐渐扩展为手术适应证。对难治性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术,术中如果处理得当,仍是安全可行的。

[1]李金明,张凌武,刘 军,等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2006,12(1):63-65.

[2]刘岩清,张银喜,王付龙,等.腹腔镜下行急性胆囊切除术 56例临床分析[J].临床军医杂志,2006,34(1):52-53.

[3]樊庆洋,赵 强,郭 涛,等.急性胆囊炎腹腔镜切除术式选择[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(1):53-54.

[4]李凯琅,梁欠银,李淑雯,等.吸引器在急性坏疽性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J].微创医学,2008,3(2):166.

[5]梁中骁,罗建强,黄顺荣,等.老年人腹腔镜与剖腹胆囊切除术的疗效对比[J].广西医学,2003,25(3):342-343.