CT引导经皮肺穿刺活检85例临床分析

2010-03-21陈业通

微创医学 2010年2期

何林陈业通

(广西玉林市第二人民医院,玉林市 537000)

CT引导下的穿刺活检术,临床上除应用于浅表部位外,还可应用于腹部[1]及肺部[2]。自 1976年 Haaga等首次报道CT引导下经皮肺穿刺活检后,现已广泛应用于临床,成为对肺部疾病诊断及鉴别诊断的重要手段,尤其是对于一些纤维支气管镜无法到达部位的病变之定性尤为适宜。我们搜集了自 2004年 1月至 2008年 12月进行的 CT引导下经皮肺穿刺活检患者 85例,就如何提高穿刺准确性及诊断准确率总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料自 2004年 1月至 2008年 12月在我科住院的肺部周围性结节病变患者 85例,均为纤支镜检查而未能取得病理确诊的病例。其中单发病灶 65例,多发病灶20例。男性 64例,女性 21例,年龄 39～72岁,平均(54.2±12.3)岁。应用 GEMedical Systems型螺旋 CT,使用美国巴德公司生产的Bard MAGNUM复用型全自动活检枪和 16、18G自动活检枪套针,配有活检枪带槽针芯,有 1.5 cm和 2.2 cm两个固定的取材档位供选择。活检前常规做血常规和凝血四项检查,并认真阅读 CT片,了解肺内肿块的形态、肿块与胸壁内侧的距离、临近组织、血管和气管的关系,并向患者介绍术中注意事项,争取患者的配合。

1.2 穿刺方法根据使穿刺方向垂直或水平,且穿刺距离最短的原则取合适的体位,按胸部CT片所示肺内肿块的大致中心层面,在穿刺点的胸壁皮肤粘贴自制定位栅栏(取介入用的废弃导管,平均裁为 15 cm,相隔 1 cm,胶布固定做成网格状),然后进行 CT扫描。根据 CT扫描图像选定最佳取材部位,原则上采用肺内肿块距胸壁内侧最近距离垂直或水平进针,尽量避免采用大角度的倾斜进针,选定最佳穿刺层面、进针点、进针角度及进针深度。在选好的穿刺点皮肤用记号笔做好标记,消毒后在无菌操作下用 2%利多卡因局部麻醉,根据肺内肿块的位置、大小及有无肺气肿选取合适型号的巴德穿刺针,按原先选定的穿刺点、进针角度及深度进针,准备穿过胸膜时嘱患者屏气,快速穿入达肺内肿块,重复扫描 CT观察穿刺针的方向、针尖的位置,调整进针方向后穿刺至肿块外侧缘。确定穿刺针针尖位于肿块内后,接上巴德穿刺枪,根据肿块大小调整取材档位,扣动扳机,击发穿刺枪后连穿刺针及枪一起拔出,在针槽内取出组织并放入 95%酒精溶液中固定后送病理检查。针槽内的组织碎屑可涂片作细胞学检查。穿刺后再次扫描 CT观察有无气胸,轮椅送回病房,平卧休息 4 h,给予止咳,并嘱患者避免用力咳嗽。

2 结果

2.1 穿刺成功率本组 85例共做了 105次穿刺,20例在同一结节分别做了 2次穿刺,是因病灶直径较大或第一次所获取的组织较少,且第一次穿刺后未出现任何并发症,为了提高病理组织学的诊断准确率而施行。其余 65例均一次穿刺即得到了足够的组织学标本,穿刺准确率 100%。

2.2 病理检查结果鳞癌 60例,腺癌 15例,未分化癌 5例,炎性病变 5例。

2.3 并发症 85例患者行穿刺术后 5例发生气胸,气胸发生率 5.88%,气胸发生者均积气量少,无 1例患者出现肺组织压缩大于 30%,未做处理,1～3 d后自行吸收。肺出血 2例,肺出血发生率 2.35%,均为穿刺针道少量出血。咯血者 8例占9.41%,胸膜反应 5例占 5.88%。10例活检部位有疼痛感。

3 讨论

对于肺部占位性病变的诊断,中心部位三级支气管以上的病变,易从痰检或支气管镜获得细胞学或病理学诊断,但边缘型和纵隔型肿瘤均需要做胸腔穿刺活检确诊[3]。肺部周围性结节病变的诊断是肺科的难点之一,虽有 X线胸片、CT、MRI、痰细胞学等多种检查手段,但确诊仍须依赖病理学结果,病理学检查不仅能够确定诊断、进行病理分型,更为重要的是可以指导治疗[4]。肺部周围性占位病变痰脱落细胞学检查、胸水脱落细胞检查阳性率较低,对无痰、没有胸水的患者则无法检查;纤维支气管镜检查以肺内带病灶为首选,难以到达肺外周支气管,无法取得活检组织,故亦难以确诊。因此肺部周围性占位病变,尤其是高度怀疑恶性肿瘤但缺乏病理诊断时,更需要一种简单有效的诊断和鉴别诊断检查方法。CT引导下经皮肺穿刺活检术简便、微创,是肺部占位性病变诊断和鉴别诊断的重要手段之一,尤其是对恶性肿瘤极具价值,其诊断准确率高,并发症少,而且可判断恶性肿瘤的分化程度,指导临床制定准确的治疗方案,其临床价值得到充分肯定[5]。这样避免了创伤较大的开胸手术,亦减少了部分良性病变不必要的开胸手术。

CT有良好的空间分辨率和组织密度分辨率,具有快速扫描、迅速的图像后处理能力,可清楚地显示肺内肿块的位置、大小、形态及周围组织的关系,在穿刺中可通过自制定位栅栏,在 CT扫描图像上无伪影,选择穿刺点灵活、准确,操作简单,准确性和成功率高,可精确确定进针层面、进针点、角度及深度,使穿刺的准确性明显提高,并发症明显减少。经皮肺穿刺活检最主要的并发症是气胸,其发生率为 5%～44%,一般在 24%以下[6,7]。本组有 5例患者发生气胸占 5.88%,全部自行吸收,未造成严重影响,远较文献报道低,与郭永忠报道[8]的发生率相似。同时,使用 18G穿刺针的气胸发生率明显少于 16G穿刺针。病变弥散、病变位置较深及伴有肺气肿的老年患者的气胸发生率也显著增加[9,10]。气胸的发生与病变部位深浅、有无合并慢支肺气肿、穿刺针的选用、病人有无合作、穿刺操作者的熟练程度、穿刺次数有关。笔者在穿刺过程中的体会是:①术前准备:全面掌握病人的病情,把握禁忌证,作好病人的解释工作,消除病人的紧张情绪,训练病人的呼吸,以取得病人的配合;②穿刺针的选用:肺内近胸膜的大病灶、穿刺针道经过胸膜粘连处或病灶与胸壁内侧距离≤3 cm(即穿刺经过的肺组织≤3 cm),可选用 16G的穿刺针,否则病灶与胸壁距离 >3 cm、穿刺针道未经过胸膜粘连处者选用 18G的穿刺针,既可减少穿刺并发症,又可避免取出的标本太少;③穿刺技术:穿刺点应选择距离肺内病灶最短距离的胸壁皮肤投射点,以垂直方向或水平方向进针最佳,尽量避开叶间裂、肋间神经、肺大疱、肺囊肿及CT下能显示的粗大血管影或肺纹理等,如有胸膜粘连则选择粘连处进针,以减少气胸发生;④肿块较大时,避开中央坏死区,取肿块边缘,以提高阳性率;⑤局麻时不宜穿刺太深,以免刺破胸膜引起气胸;⑥熟练掌握穿刺技术,避免反复穿刺才进入靶点。术前训练病人呼吸,当穿刺针准备刺破胸膜时,应嘱病人屏气后术者才将穿刺针快速穿过胸膜,避开胸膜撕裂,如一次未刺中靶目标,穿刺针应退至胸膜外,调整方向后再穿刺,调整穿刺针方向只能在胸壁内进行,不可完全拔出后多次穿刺,或在肺内改变穿刺方向,千万不要在穿过胸膜腔后再调整穿刺行径,否则会撕裂胸膜[11]。穿刺针在肺内停留时间要尽可能短,以防止肺组织或胸膜因呼吸运动而撕裂[12]。

综上所述,笔者认为 CT引导下经皮肺穿刺切割活检术具有操作简单、定位准确、并发症少、诊断准确性高的优点,只要充分做好术前准备,并严格掌握适应证及遵循操作规程,选择正确的穿刺方法、合适的穿刺针和注意标本的收集,就可明显提高穿刺的成功率、诊断率,降低并发症的发生率。

[1] 陈桂娥,白林,龙媛,等.CT引导下腹部病变穿刺活检[J].微创医学,2007,2(5):423-425.

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