部分性脾动脉栓塞治疗肝硬化合并脾功能亢进 25例临床分析

党业天 布桂林

(1广西贺州市中医医院放射科,贺州市 542800;2广西壮族自治区南溪山医院影像科,桂林市 54100)

随着介入治疗学的不断发展和日趋完善,应用介入部分性脾栓塞术(PSE)治疗脾功能亢进是近年开展的一项新技术。我院自 2004年 11月至 2009年 4月采用 PSE治疗肝硬化合并脾功能亢进 25例,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男 18例,女 7例,年龄 27～69岁,平均 43岁。所有病例临床诊断为肝硬化、脾肿大并脾功能亢进,临床表现为不同程度消瘦,疲乏无力,食欲不振,其中 20例合并有门静脉高压,10例有消化道出血病史。术前实验室检查:白细胞计数 1.1×109/L～3.6×109/L,血小板计数 14×109/L～89×109/L。B超、CT检查示脾脏肿大。

1.2 方法 局麻下采用 Seldinger技术经右股动脉穿刺插入5F Cobra导管,在万东F51-5数字胃肠机透视控制下将导管送入脾动脉,注入造影剂行脾动脉血管造影检查,以了解脾脏大小和血管分布,作为下一步判断栓塞范围的根据。然后根椐路径图提示超选性进入脾动脉下极支,确认无误后采用明胶海绵作为栓塞剂,将 1mm×2mm×2mm大小明胶海绵颗粒混入碘海醇(300mgI/m L)20m L中,并加入庆大霉素 16万单位。电视透视下缓慢推注明胶海绵混合液,观察血流速度减慢情况,血流明显减慢时,复查脾动脉造影,观察脾脏栓塞面积,栓塞面积控制在 50%～80%,后停止栓塞,拔管压迫股动脉止血后作局部加压包扎,术毕[1]。术后卧床 24 h,观察生命体征及腹痛情况。术后 3 d和 1、2、4周复查血常规,主要以WBC与PLT计数变化评价PSE疗效,同时观察临床症状及脾脏大小改变。

2 结 果

脾栓塞面积 19例为 50%～60%,4例为 70%～80%,20例为 30%～40%。25例患者 15例术后 1周外周血细胞计数升至正常,9例术后 1月内外周血细胞计数升至正常。所有病人术后 1个月 B超复查脾静脉和门静脉宽度均有减小;复查CT,9例有不同程度脾囊肿形成,23例有脾脏体积缩小。所有患者均未出现脾脓肿、脾破裂及门脉血栓形成。

术后处理:25例于栓塞后 2～9 h后均出现不同程度左上腹疼痛,疼痛持续时间 4～21 d。较剧烈者 6例,给予度冷丁肌肉注射,疼痛程度中等者 19例,用一般止痛药即可。25例患者术后均有程度不同的发热,持续 4～14 d,最高体温达39.1℃。部分患者轻度纳差、恶心,对症处理均有所缓解。

3 讨 论

脾脏是人体内最大的淋巴器官,具有免疫功能,它能产生淋巴细胞,合成大量的抗体,也是体内的血液储存库,能清除衰老的血细胞、细菌、寄生虫和碎屑等。脾功能亢进时脾静脉窦扩大,其中的网状内皮细胞增多,脾脏破坏脆弱血细胞和吞噬血小板的数量增加,导致血细胞减少。脾亢患者既往多用行脾切除治疗,但常因严重的出血倾向、腹水及低蛋白血症等受到限制,而且全脾切除术后的凶险性感染和病死率均明显增高,临床上常出现“无脾状态”所引起的免疫功能下降和感染率升高的倾向[2]。随着对脾脏功能认识的不断深入,各种保脾手术相继开展,PSE保留了部分脾组织,使其免疫功能得以保留。其主要作用如下:①纠正脾功能亢进引起的血细胞低下[3,4];②缓解门脉高压[5],部分脾动脉栓塞后,通过回流到门脉的血液相应减少,间接地缓解了门脉压力,纠正顽固性腹水,同时也缓解了继发性脾亢的发展;③保留了脾脏功能[2～6];④防止食管和胃底静脉曲张引起的上消化道大出血。PSE是通过栓塞脾动脉分支,使部分脾实质发生缺血梗死,保留部分脾组织,使其免疫功能得以保留,随后机化和萎缩,削弱了脾脏对血细胞的破坏及其分泌功能,从而达到与脾脏切除等同的效果。本组病例观察表明,PSE术后脾脏的免疫功能不受明显影响,血小板和白细胞计数在栓塞后 1～2周内升至最高,在2个月左右基本稳定在一个高于术前的水平,与文献报道相同[7]。

栓塞材料的选择应考虑到方便(易得、易操作)、安全无毒、疗效确实,最好还要价廉。本组 25例均选用明胶海绵颗粒(1mm×2mm×2mm)作为栓塞剂,主要原因在于明胶海绵条易得,应用方便,栓塞程度容易控制,不易返流及可栓塞较大脾动脉分支,可降低脾脏脓肿发生率,价格低廉,制作方便,明胶海绵颗粒同样能达到永久栓塞的目的[8]。对于巨大脾脏或脾脏较大且肝功异常较重的患者,采用分次栓塞,患者每次栓塞面积掌握在 30%～40%[9];对于一次性栓塞者,根据李彦豪提出的预见性控制脾栓塞程度的方法[6],栓塞面积掌握在50%～60%之间,栓塞前计算较大脾动脉分支数目,在栓塞过程中反复造影观察,估计栓塞面积,以防过度栓塞。超选择性脾脏下极动脉支为栓塞部位,以免发生脾上极动脉栓塞后出现的左侧胸痛、胸腔积液、肺炎等并发症,以降低不良反应的发生率和程度,栓塞范围容易控制,且不易发生过度栓塞。以庆大霉素(16万单位)混以适量造影剂与明胶海绵颗粒混合均匀,缓慢注入,以便观察造影剂有无返流及预防感染。越到栓塞的后半程,越应减低的栓塞剂注入的压力,因脾动脉血流的速度随栓塞的程度越来越慢[10]。脾脏栓塞程度一般不超过70%,超过 70%术后脾脓肿的发生率将会大大增加[11]。本组病例中有 4例患者脾栓塞的程度明显超过了 70%,根据观察术后反应与正常脾栓塞的反应无明显差异,亦未出现脾脓肿。到目前为止,尚无一种准确控制栓塞面积的方法,多采用低压流控法[12],根据脾动脉速度变慢来估计栓塞程度,必要时重复脾动脉造影来较准确估计脾脏栓塞程度,估计栓塞程度与术者的经验有很大联系。栓塞结束后,导管内注入 2%利多卡因5～10mL,能较为有效的降低栓塞后综合征的严重程度。

总之,PSE具有创伤小、痛苦小、患者易接受、手术简便、适应证广、疗效好、可重复治疗、出血或感染的危险性减少等优点,其适应证较外科手术大大增宽。对于治疗肝硬化合并脾亢引起的外周血减少,能有效提高外周血细胞计数水平,达到正常范围,同时也能降低门脉压力,减少因门脉高压出现的上消化道出血的发生率,是一种有效的介入治疗方法。

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