试论养阴生津法在温病治疗中的运用规律

田文熙，刘 涛

（南京中医药大学温病教研室，南京 210046）

养阴生津法是通过滋补阴液来补充人体在疾病过程中阴液耗伤的一类治法，在温病治法当中属于扶正的范畴，对于温病的治疗，一般来说以祛邪为主，当人体素来阴津不足，或病邪日久耗伤阴津，养阴生津法则成了一个重要的治法。伤津耗液是温病过程中突出的病理变化，是造成逆传、内陷，导致惊厥闭脱诸种危候的重要原因，阴液耗损程度亦与疾病发展及预后关系密切，正如吴鞠通所言：“留一份津液，便有一份生机。”因此，养阴生津法必然贯穿于温病治疗之始终。

与伤寒表证不同的是，在外感温病的早期，热邪初袭肺卫，不但有畏寒，发热表证，同时可出现肺脏轻度功能性的损伤。肺脏布津功能失调，借热邪乍过之势，水液受累耗伤，出现口干欲饮之证，虽津液尚属轻伤，但此时若养阴护津不仅有助于肺脏功能性平衡调节，亦可助透达内伏之邪热，较之单用辛凉解表法，颇有事半功倍之效，正如《内经》所言：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。”故此养阴生津法在此阶段作用主要体现在养阴以透邪，但只是解表透邪法的延伸与辅助，切不能喧宾夺主，临床上常用生地、麦门冬、芦根、玄参与淡豆豉、薄荷配伍养阴托邪，透风于热外。另一方面，虽然叶天士认为“在卫汗之可也”，但其含义不是纯用辛温强责其汗，而是疏通皮毛，透邪外达，其目的主要在于解邪，即使发汗也只是微汗。汗为津之外泄，故温病初期应忌辛温发汗，以免化燥伤津，引邪深入，若过服辛温劫汗之剂，汗出愈多则热势愈炽，津液干涸不能作汗，邪难尽出而体温反为上升，出现口燥唇裂，齿黑舌干，神昏等症。故吴鞠通强调:“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”早期就有实验研究表明：温病中用滋阴法的重要作用之一就在于能调节人体的免疫功能[2]。而肺主呼吸，开窍于鼻，涕液为肺所主，由肺津上注于鼻所化，由此津液与疾病发展及其治疗的关系可见一斑。在临床应用上大部分学者认为，在疾病早、中期应当注意养阴生津法的应用。

中期，邪入气分，津伤较重，脏腑以功能性损伤为主，法以清热保津，急下存阴，滋水泻火等法为主。温热之邪传入阳明气分，邪热亢盛，正气不虚，邪正交争，出现里热熏蒸，外灼皮肤肌腠，迫津外泄成大汗，内炽胃腑津液，发为口渴。热盛为主，津液虽大伤但居次，治疗上急投辛凉重剂白虎汤，直煞热势，清热即可保津。临床运用时，可在白虎汤的基础上酌加玄参、麦门冬、石斛、芦根等甘寒之品，以增强生津退热之力，此法与卫分证养阴透邪之法如出一辙。如不注意保津护阴，阴虚阳更旺，热势得助，疾病更向深处发展，邪毒更盛，热邪即从阳化燥，出现阳明腑实证，热与燥屎搏结，肠中津液极耗，甚至出现神昏谵语，此时应速予承气救液，急下存阴，承气方内虽无养阴之品，却涵护阴存津之意。后吴鞠通遵张仲景之意创牛黄、增液、护胃、桃仁诸承气汤及由承气汤演变而成的新加黄龙汤，泄热存阴，以善法义。若“邪始终在气分流连”既不外解，又不内传营血，邪虽未去而正气尚未虚衰，邪正相持，“可冀其战汗透邪，法宜益胃”。因热伤津液，主要导致胃中津气不足，欲汗无源者，皆可导致邪气流连不解，而通过滋养胃阴津液来战汗透邪，不仅可充养津汗之源，而且可化生正气，有助于机体祛邪外达。另外，津液异生常有水液潴留，造成津液充淫的假象，且水湿痰饮属阴邪，易伤阳气，阳虚掩盖阴虚，津液异生与阴虚并存，易造成疾病缠绵难愈，因此湿邪与热搏结为病也要注意津液的顾护，《血证论》所谓的“水阴不滋,水邪也不能去”，寓意于祛邪中养阴。可以说养阴生津法在此阶段主要是体现在助御邪热的作用上。近年来，有实验结果表明，养阴生津方对金黄色葡萄球菌和流感病毒有较强抑杀作用，提示抗金黄色葡萄球菌作用是养阴生津方控制呼吸道感染的途径之一，而抗病毒可能是养阴生津药物与清热解毒药物配伍在温病治疗中能协同增效的药理学基础之一[2]。

温病营血分证往往是从气分证发展而来，邪热炽盛于气分，消烁津液，造成津液的大量消耗及不足，因此，阴液亏损成为促成营分证形成的内在病理基础。当病变发展到营血分阶段，不仅使原有的津伤程度加重，而且会进一步波及到营阴、血液，阴伤发展到更深层次，如叶天士《温热论》所言：“营分受热，则血液受劫。”“入血就恐耗血动血”。耗伤真阴，邪少虚多，形体或脏腑发生器质性损伤，症状可出见神昏、痉厥等意识改变，形成温病发病过程中的危重期。在治疗上，选用滋阴生津法，不仅可以补充营血分证阶段所消耗的阴液，亦可期在津液未消耗殆尽之前帮助托邪透出，逆转病情，以滋阴生津为主，配伍清营凉血法等，如清营汤，犀角地黄汤之类，均有生地，麦门冬收养阴之效，并可酌情配合玄参、知母、石斛、芦根等。对于脏腑功能性损害，温病入营血而首先主要是肺胃津伤，胃阴耗伤尤著，如“舌绛而光亮，胃阴亡也”，需“急用甘凉濡润之品”，“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻者如梨皮、蔗浆之类”。对胃阴衰亡的表现，其治疗不可因热入营血而执拗于清营凉血泄热，当忌苦寒，急投重剂甘凉濡润之品以救其胃阴[3]。另外，血热炽盛，蒸耗津液，血中津液亏乏，脉道失去濡润，血液遂变黏稠，流速减缓，进而造成瘀血内停或出血倾向，如张锡纯所说:“阴虚之甚者，其周身血脉津液，皆就枯涸。”且阴液耗伤，则脏腑组织失于滋养，脏腑行气血之功能受损，血脉不畅，影响阴血、津液的布散，加重阴血的亏虚，此即“瘀血不去，新血不生”。养阴生津法除了生津养液，滋补因邪热亢盛而消耗的阴液外，也能增水行血，充养脉络，畅利血行；亦可通过滋养脏腑组织以调整恢复各脏腑功能，发挥其行气血的作用，以通利血脉、调节血行，达到养阴祛瘀除热之用。现代医学也表明，有效的血容量不足易致微循环障碍。养阴生津方药能有效地滋补阴液，可以纠正热瘀证存在的阴伤病理状态，补充热瘀造成的阴液耗损。

后期也是疾病的恢复期，温邪致病后，津液往往有不同程度的损伤，在治疗上一般可以分为甘寒养阴和咸寒养阴两类。若热退而肺胃阴伤时运用甘寒濡润之品或酸甘敛津之品，濡养胃中津液，如沙参麦冬汤，“以甘寒救其津液”；若阳明邪热不去，阴液耗伤过甚，容易引起肝肾阴虚，需急予大剂咸寒滋肾补阴之品救补欲竭之真阴，如《温热论》中云：“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、熟地黄、天门冬等救之，缓则恐涸极而无救也。”对于肾阴大伤而致的阴竭阳脱，救补肾阴就有敛阳救脱、防阴阳离决之功，即为“阴复则阳留”之意。治疗上吴瑭认为“以滋阴为品，为退热之用”，用咸寒之品滋阴潜阳，以助息风之力，代表方如三甲复脉汤。咸寒滋阴是以咸寒滋润之品填补真阴、壮水潜阳的治法，主治温病热邪久羁、劫灼真阴的虚多邪少之证。“壮水之主，以制阳光”，养阴护津的重要作用由此亦窥一斑。

[1] 丛玉隆.当代体液分析技术与临床[M].北京:中国科学技术出版社,1999:83-83.

[2] 马 红,杨 进,龚婕宁.养阴生津方抗菌、抗病毒作用的实验研究[J].中国中医药信息杂志,2004，11(4):310-312.

[3] 刘少勇,刘菊妍.《温热论》养阴思想探析[J].中医杂志,2008，49(8):763-764.