朱宗元教授治疗脾胃病临床经验*
2010-03-21麻春杰宋美丹董秋梅朱宗元
王 艳 ,麻春杰 ,王 滨 ,宋美丹 ,董秋梅 ,朱宗元
(1.内蒙古医学院中医学院,呼和浩特 010110;2.鄂尔多斯市东胜区人民医院,鄂尔多斯 017000)
朱宗元教授是内蒙古地区名老中医,从医40余载,学验颇丰,擅长治疗脾胃病、肾病等。笔者有幸侍诊左右,获益匪浅,现将朱师治疗脾胃病的经验总结如下:
1 固护脾胃,恢复脾胃升降之机为治病关键
《灵枢》曰:“有胃气则生,无胃气则死”,“五脏六腑皆禀气于胃”。张仲景云:“四季脾旺不受邪。”李东垣创造地提出“内伤脾胃,百病由生”的理论,充分说明脾胃在保持人体健康、抵御疾病中起着重要作用。因此朱宗元老师强调在诊病时要以固护脾胃之本,恢复脾胃生理特性为第一重任,治疗贵在运脾而不在补脾。临床上常用四君子汤、异功散、黄芪建中汤、升阳益胃汤等方加减。朱师推崇李东垣《脾胃论》:“人以脾胃元气为本。”认为脾胃是心肝肺肾四脏生理活动的枢纽,即脾胃一虚,五脏必受累,临床中有深刻意义,如土壅木郁,土不生金,土不制水,故古方中有补土生血的归脾汤,健脾养肺的参苓白术散。脾胃气机的升降是人体气机升降的关键,只有脾胃健运,才能维持清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳实四肢,浊阴归六腑的正常,脾宜升则健,胃宜降则和,脾胃为人体气机升降的枢纽。朱师认为多种原因可致脾胃气机升降失司,该升不升,当降不降,演变成多种病理表现。就胃而言,有胃气不降和不降反升两种情况:胃气不降,则糟粕不能向下传递而生脘腹胀满疼痛、便秘等症;胃气不降反升可出现呃逆、嗳气、呕吐等症。对脾而言,有脾气不升和不升反降两种情况:脾气不升则不能运化水谷精微,从而出现痞满、腹胀、腹泻等症;脾气不足当升反降则中气下陷而出现脱肛、内脏下垂等症。根据脾胃升降理论,朱师注重调节脾胃气机的升降,常用辛开苦降,调畅气机的半夏泻心汤加减治疗慢性胃炎、功能性消化不良等疾病。基础方为:干姜、半夏、黄连、黄芩、神曲、木香、白豆蔻、川楝子、玫瑰花、吴茱萸、荜茇、甘草。恶心、呕吐者加丁香、柿蒂;痞满、腹胀者加大腹皮、厚朴;呕吐酸水者加煅瓦楞、海蛤壳。
2 谨守病机,详审虚实寒热、在气在血
脾与胃互为表里,脾主运化,胃主受纳,脾主升清,胃主降浊,两者共同完成饮食物的消化吸收及精微的输布。在病理情况下,脾胃常常同病,临床表现复杂多样,但辨证不外寒、热、虚、实及在气、在血。因此,朱师临证常常结合“实则阳明,虚则太阴”首先明辨寒热虚实之分,在气在血之别。脾胃气虚时,以四君子汤为先,药用党参、炒白术、茯苓、炙甘草;脾胃阳虚时,药用理中汤,人参、干姜、白术、甘草同用。脾胃病变,单纯的热证、寒证并不多见,多为寒热错杂,朱师仿半夏泻心之意,药用法半夏、黄芩、黄连、干姜,辛开苦降。脾主运化水湿,脾胃病变,水湿不得运化,生为痰饮,蕴久化热,而为痰热互结证,此种证型临床较为常见,朱师处以小陷胸汤,以栝楼皮、法半夏、黄连并施,化痰清热,理气散结。在上述某一见证的基础上,若兼脾胃气滞者,朱师喜用砂仁、木香、白豆蔻、川楝子、玫瑰花行气醒脾;兼饮食物积滞不化者,使用焦三仙、炙鸡内金消导化积。脾胃为气血生化之源,脾胃病变,日久病入血分,常现血虚、血瘀之证,朱师常于处方时酌配蒲黄、五灵脂、当归、白芍等药性平和之品养血、活血。
3 疏肝理脾畅气机
脾主运化,肝主疏泄,脾的运化有赖于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常,则脾的运化功能健旺。“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”(《血证论·脏腑病机论》)肝失疏泄,无以助脾之升散,则引起“木不疏土”。脾失健运,影响肝失疏泄功能,导致“土壅木郁”。叶天士云:“治脾胃必先制肝。”因此,朱师在临床中治疗脾胃病证属肝胃不和、肝脾不和者常用柴胡、香附、炒枳壳、川楝子、青皮,理气疏肝,以助脾胃气机疏通畅达,使木疏土健。
4 巧用风药增疗效
祛风药本是发散风邪,祛风胜湿功能的一类药物,临床多用于外感风邪及风湿类疾病。但朱师认为祛风药在脾胃病中独有妙用。《内经》所云:“春伤于风,夏生飧泄。”“久风入中,则为肠风飧泄。”《素问·保命全形论》指出:“土得木而达。”风类药辛温通达,其性升浮,能助脾气升腾;风药属木,又能疏达肝气,调节脾胃气机升降。李东垣曰:“诸风药升发阳气,以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分也。”朱师在治疗急、慢性肠炎时,常用柴胡、升麻、羌活、独活、防风、白芷等益气健脾、升阳举陷、祛风止泻、消胀除满、行气止痛。
5 解毒软坚化瘀除痼疾
脾胃病病程冗长,气滞、痰湿、热毒等病理产物久蕴于胃致胃气郁滞,络脉瘀阻,或因久病脾胃气虚,血行无力则致气虚血瘀,或因热邪伤阴、胃失濡养,脉络枯涩,血行迟缓成瘀。只有结散瘀去,才能使脾升胃降,恢复“轻阳实四肢,浊阴走五脏”的生理状态。朱师在治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生方面积累了丰富的经验,对患者空腹时胃脘部疼痛、痞满等症状明显者多立温中补虚、缓急止痛之法,以经方黄芪建中汤加减治疗。饭后痞满、疼痛加重者以仲景半夏泻心汤辛开苦降之法,和胃降逆,开痞散结。在此基础上,针对肠化生及不典型增生以“清热解毒、软坚散结、活血化瘀”作为切入点,加入山慈菇、海蛤壳、败酱草、半枝莲、生薏苡仁、莪术、白花蛇舌草等,并根据不同兼证适当加减。经朱师治疗的患者,不仅症状减轻,而且能控制病变的发展,部分患者经过1~2 a的治疗获得痊愈。
6 验案举例
患者,男,58岁。2004年7月12日。
患者于10余年前出现胃脘部疼痛不适,服用药物治疗后缓解,此后每因受凉或饮食不当即发。近期症状加重,早晨3~4点开始感觉胃部有空虚感,疼痛不适,伴泛酸,纳食减少,睡眠尚可,二便正常。舌暗,苔白,脉弦。胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎伴肠化生。中医诊断为胃痛,证属脾胃虚寒、瘀血阻络,治以温中补虚,活血止痛,以黄芪建中汤加减治疗。药用:黄芪 10 g,桂枝 3 g,白芍 6 g,吴茱萸 4 g,荜茇4 g,高良姜 4 g,香附 4 g,蒲黄(包)3 g,五灵脂(包)3 g,巴戟天 4 g,补骨脂 4 g,海蛤壳 5 g,败酱草 7 g,山慈菇5 g,半枝莲7 g,生薏苡仁4 g,莪术5 g,甘草3 g,1剂/d,水煎服。方中黄芪、桂枝、吴茱萸、荜茇、良姜、香附、巴戟天、补骨脂温中补虚;蒲黄、五灵脂、莪术活血止痛;朱师用海蛤壳(或煅瓦楞)、败酱草、山慈菇、半枝莲、生薏苡仁等清热解毒、软坚散结之品以消肠化生;用白芍、甘草缓急止痛。全方共奏温中补虚、活血止痛、解毒散结之功。用药治疗1 a,经胃镜复查:肠化生消失,萎缩性胃炎治愈。