脑出血病人医院感染相关因素分析及护理措施

郇秋霞 单桂梅

河南郸城县人民医院 郸城 477150

对2004-04～2008-03我院收治的534例脑出血病人进行医院感染回顾性分析,以有效控制和降低医院感染的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004-04～2008-03我院神经内科收治住院时间＞48 h的脑出血病人534例,男332例,女202例;年龄24～81岁;脑干出血69例,基底核出血206例,脑叶出血87例,小脑出血55例,脑室出血11例,发生医院感染72例。

1.2 方法 对脑出血并发医院感染的病人采取回顾性调查分析,调查内容包括姓名、年龄、住院时间、脑出血的部位、意识障碍程度、侵袭性操作、血糖、抗生素预防性应用以及医院感染病原菌、发生时间、感染部位等资料。

1.2.1 诊断标准:所有病例均经头部CT或M RI检查证实,符合第4届全国脑血管疾病会议制订的脑出血诊断标准[1];医院感染参照卫生部《医院感染管理规范》,根据临床资料,包括临床表现、病历记录、体温单、实验室检查、治疗单及护理记录等,对发生医院感染者逐项记录感染日期和部位等。

1.2.2 统计学方法:采用SPSS 10.0软件进行统计分析,记数资料采用χ2检验,P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染发生时间 本组医院感染发生在住院第2～78天,大部分发生在入院后2周内,占80.6%。

2.2 医院感染部位 本组72例医院感染发生部位以下呼吸道感染最高33例(45.8%),其次为泌尿道19例(26.4%),胃肠道8例(11.1%),上呼吸道5例(6.9%),皮肤软组织4例(5.6%),口腔3例(4.2%)。

2.3 医院感染病原菌 检出病原菌69株,以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多见,不同病原菌检出构成比,见表1。

2.4 医院感染相关因素 高龄、意识障碍、出血部位、合并糖尿病、侵袭性操作、预防性应用抗生素等,是导致脑出血病人发生医院感染的主要因素。

表1 医院感染病原菌检查结果

3 讨论

本组结果显示,脑出血病人医院感染率为13.5%,虽然低于黄德弘等[2]报道45.5%,但明显高于同期我院医院感染发生率4.6%。高龄、意识障碍、出血部位、合并糖尿病、侵袭性操作、预防性应用抗生素是导致脑出血病人发生医院感染的主要因素。从本组病例病原学结果显示,感染菌种呈多样性,革兰阴性菌最多见,以大肠埃埃希菌和肺炎克雷伯菌多见,可能与抗生素的广泛应用有关。

3.1 感染部位 最常见的感染部位是下呼吸道及泌尿道,分别占45.8%和26.4%,两者占72.2%,比陈健等[3]报道的87.36%低;下呼吸道是最常见的感染部位,且随着病人意识障碍程度的加重,感染率明显增加。其发生的诱因如下:(1)吐物误吸,由于昏迷、吞咽困难等误吸导致严重的化学性肺炎。(2)长期卧床、排痰能力下降,引起肺不张导致坠积性肺炎。(3)气管插管、气管切开、机械通气改变了正常的内环境,有利细菌感染。(4)高热、脱水、长时间体能消耗,负氮平衡,致免疫功能下降。(5)呼吸中枢功能不全,神经源性肺水肿,支气管痉挛,阻塞,并发肺部感染。以上因素的共同作用,使下呼吸道感染的机会明显增加[4]。因此,预防及监控脑出血医院感染应从入院开始,及时进行呼吸功能监测一旦发生肺部感染,一方面应积极排痰、引流、翻身、叩背,昏迷病人应尽早气管切开,多次痰培养及药敏试验,选用合适抗生素,但同时也应根据病人的病情和实际疗效确定。

3.2 脑出血病人医院感染发生的相关因素

3.2.1 年龄:60岁及以上脑出血病人医院感染发生率高,符合高龄病人是医院感染的高发人群这一特征。这也老年人组织器官发生退行性病变,多器官功能减弱,且老年人本身多并发有多种慢性病如糖尿病、慢性支气管炎等。

3.2.2 意识状态:意识障碍作为一种严重的高级神经系统功能障碍,将影响病人的一切生理活动,必将导致全身各个器官的功能障碍,应高度重视,积极治疗同时,针对性做好基础护理,尤其是呼吸道、皮肤、口腔、泌尿道的护理。

3.2.3 出血部位:与病情的危重程度密切相关基底核、脑干等部位的出血容易出现意识障碍,并影响下丘脑,引起自主神经功能紊乱,使机体免疫功能更为低下。但本组研究显示,脑干出血病人医院感染发生率较低,主要因为脑干出血病人往往病情凶险,发展极快,多数病人在发病后48 h内死亡。

3.2.4 侵袭性操作:侵袭性操作已成为医院感染的易感因素之一。脑出血病人病情危重,活动少有关,常需要频繁使用各种侵入性检查,损害了机体的天然屏障功能,这些是导致多部位感染的重要因素。本组病人侵袭性操作主要是气管插管和保留导尿,感染部位以下呼吸道和泌尿道多发,与侵袭性操作涉及的部位相一致。病原菌检查结果显示,部分为条件致病菌寄居部位改变而发病,也与侵袭性操作有一定关系。导尿作为侵袭性操作,不仅损伤尿道黏膜,还影响尿液的保护作用,为防止泌尿道感染,除严格执行无菌操作外,注意封闭式冲洗,防止尿液返入膀胱,定时膀胱冲洗、消毒外尿道及更换尿袋。医原性因素是引起医院感染的重要原因,故尽可能减少侵袭性操作、采取严格无菌操作和消毒隔离措施、避免减少操作损伤。

3.2.5 高血糖:脑出血病人的血糖增高除原有糖尿病咸隐匿性糖尿病以外,尚有脑出血应激壮态引起内分泌紊乱,病变本身对下丘脑-垂体功能的直接损害,使内源性皮质醇分泌增多,而促使血糖增高。高血糖使渗透压升高,中性粒细胞趋化吞噬,杀茵能力减弱,并可使抑制T细胞功能,干扰素细胞介素-2的生成,降低其活性[5],从而导致机体免疫功能低下。此外向血糖还利于细茵在体内生长繁殖等危险因素,病人极易感染,应重视脑出血病人血糖的检测与有效控制。同时注意血常规检测、营养支持等,对老年脑出血病人尤其要注意防止医院感染的发生。

3.2.6 抗生素的预防性应用:本组病人住院期间感染前未使用抗生素病人的医院感染率明显低于预防性使用抗生素者,说明预防应用抗生素不能降低医院感染率。因此,不提倡预防性抗生素。近年来,抗生素的不合理应用及耐药菌株的不断增加严重影响了医疗效果。在应用抗生素时既要针对病原菌特点及药敏结果,也要注意病人的年龄、生理、病理、免疫状况、及各种抗菌药物的药理作用等特点,避免以一种或一类抗生素短期内多次使用,慎用广谱抗生素[6]。

3.3 护理对策 (1)加强对医护人员的管理,认真执行无菌技术操作和消毒隔离制度,并严格洗手。(2)加强病房管理,定期监测,病房保持清洁,室内物品及病人的分泌物、排泄物等实施标准预防,严格限制探视制度,保持室内空气新鲜,定时开窗通风,避免交叉感染。(3)重视基础护理。对意识障碍或咳痰无力者,给予定时翻身、叩背、变换体位、协助排痰,应注意营养护理,增强病人体质,提高机体的抗感染能力。加强卧床病人的护理,协助床上被动运动,如病情允许,鼓励病人进行床上早期康复训练,尽量减少卧床时间。(4)加强抗生素使用监测,密切监测病人菌群失调情况。

[1] 王新德.类脑血管疾病诊断要点[J].华神经科杂志,1996,29(6):379.

[2] 黄德弘,侯铁英.脑出血病人医院感染危险因素分析[J].中学医学感染学杂志,2004,14(9):993-994.

[3] 陈健,高聪.434例急性脑卒中病人医院感染分析[J].中华医院感染学杂志,2004,14(5):529.

[4] 宁丹霞,杨雪英,陈华.高血压并脑出血病人医院下呼吸道感染原因分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(6):625-626.

[5] 滕中杰,刘卓平,马瑜瑾,等.糖尿病合并急性脑血管病医院感染调查分析[J].中华医院科学杂志,2000,10(4):269-270.

[6] 蔡胤浩,陈烨,吴芳.高血压脑出血病人院内感染因素与病原学分析[J].临床神经电生理学杂志,2007,16(3):184-185.