全麻联合硬膜外阻滞用于上腹部手术的麻醉效果观察

张泽勋 周江明 冯新林

河南武陟县人民医院麻醉科 武陟 454950

在上腹部手术中,单纯硬膜外麻醉可致血流动力学不稳定,术野机松不完善及难以有效抑制术中牵拉反射等原因,采用者日趋减少,而代之以全麻。单纯全麻虽避免了硬膜外麻醉中许多缺点,但也有其自身的一些弊端和不足,最突出的方面就是全麻用药量较大(加重患者脏器负担,增加术后并发症),术后苏醒延迟,术后镇痛并发症较多。本文对全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻对比观察,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例患者,男36例,女44例,其中胆囊结石、胆总管结石55例,胃大部切除12例,脾切除8例,肝占位5例。手术时间为2～4 h,年龄38～72岁,SAS分级Ⅰ～Ⅲ级,其中高血压病6例,心脏ST-T改变9例,糖尿病人4例。随机分为2组,Ⅰ组采用静吸复合全麻联合硬膜外阻滞;Ⅱ组为对照组,采用传统的静吸复合全麻。每组40例。

1.2 麻醉方法 术前30m in肌注苯巴比妥钠0.1 g,阿托品0.5 mg。Ⅰ组患者采用T8-9硬膜外穿刺并置入硬外导管,注入试验量1.33%利多卡因与0.4%甲磺酸罗哌卡因混合液(以下简称混合液)3～5 m L,待出现感觉阻滞平面后,追加混合液5～8 m L,麻醉频率控制在T4～T12。Ⅰ、Ⅱ组均采用芬太尼0.1 mg,米达唑仑0.1 mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,司可林1～1.5mg/kg,静脉快速诱导后气管插管。用维库溴铵0.07～0.15 mg/kg间断静脉推入维持机松,丙泊酚0.1%浓度持续静滴,恩氟烷持续吸入麻醉。Ⅰ组患者每隔50～60m in硬膜外腔追加混合液4～6 m L。手术结束后,Ⅰ组患者用芬太尼0.3～0.5 mg,维库溴铵7～12 mg;Ⅱ组患者用芬太尼0.5～0.8 mg,维库溴铵8～15 mg。

1.3 观察项目 术中连续监测SPO2、HR、ECG、BP,并记录麻醉前(T0)、麻醉诱导(T1)、气管插管时(T2)、手术中(T3)、拔管时(T4)的心率、收缩压和舒张压。记录术中2组的用药量,观察并记录手术结束时自主呼吸恢复时间、拔管时间、完全清醒时间及术后躁动情况。

2 结果

2组患者年龄、体质量、手术时间、术中输液量、出血量等差异无统计学意义。2组患者心率、收缩压、舒张压,T1较T0时间均有所降低(P＜0.05)。Ⅱ组患者T2时心率明显增快(P＜0.05),T3、T4时心率、收缩压、舒张压明显高于Ⅰ组(见表1)。术毕自主呼吸恢复时间、完全清醒时间,Ⅰ组较Ⅱ组明显缩短。Ⅱ组中有12例在拔管时及拔管后发生躁动(见表2)。

表1 2组患者的血流动力学变化(±s)

表1 2组患者的血流动力学变化(±s)

注:与T0相比,*P＜0.05,与Ⅰ组相比,△P＜0.05

指标组别n T0 T1 T2 T3 T4心率Ⅰ组40 80.01±10.2 69.2±9.0*84.0±10.1 69.4±9.5*83.9±10.3(次/m in)Ⅱ组40 78.0±9.5 68.1±8.9*90.5±12.5*△80.2±11.1 89.2±12.2收缩压Ⅰ组40 122.5±13.4 101.5±9.8*124±15.1 101.4±13.4 111.2±15.7(mmHg)Ⅱ组40 120.8±12.8 106.2±9.7*138.1±19.4 123.3±17.1△132.8±20.7△舒张压Ⅰ组40 70.8±13.4 62.8±9.8*73.0±12.1 69.75±12.0*79±10.5(mmHg)Ⅱ组40 78.5±12.7 63.5±8.2*79.0±14.5 79±12.8△100±8.3*△

表2 2组患表者恢复情况 ±s)

表2 2组患表者恢复情况 ±s)

注:与Ⅰ组相比,**P＜0.01

组别n自主呼吸恢复情况拔管时间完全清醒时间Ⅰ组40 4.80±1.45 8.49±2.12 15.88±3.20Ⅱ组40 15.35±2.55**23.45±4.22**33.54±5.11**

3 讨论

上腹部手术创伤大,手术时间长,内脏器官探查牵拉反应明显,以及在气管插管、切皮、拔管时的伤害性刺激,引起强烈的机体应激反应,从而引起血流动力学改变。全麻联合硬膜外麻醉可阻滞手术区域的传入神经和交感神经,从而阻断该区域内伤害性刺激向中枢的传导,使脑垂体和肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺减少,有效降低了全麻诱导及术中的应激反应[1],因而Ⅰ组患者上述指标较为平稳。单纯硬膜外阻滞在T4～T12平面时在阻滞感觉神经和运动神经的同时,也阻滞了交感神经,使患者呼吸循环功能不稳定。而与静吸复合全麻联合后,应用辅助控制呼吸,能有效改善硬膜外阻滞对呼吸功能的抑制,保持氧供[2]。本研究还表明全麻联合硬膜外阻滞不仅镇痛完善,且能减少全麻药的用量和有效控制手术时有害刺激的吸入[3],尤其能使手术后期在全麻转浅时手术区仍无疼痛,减轻由于伤口疼痛、躁动所引起的血压升高、心率增快等反应[4]。

综上所述,全麻联合硬膜外阻滞用于上腹部手术,优点明显,全麻用药量明显减少,术后清醒快,拔管早,有利于呼吸功能的恢复,减少手术呼吸系统的并发症,且可连接硬膜外镇痛泵行术后镇痛,利于实现围手术期全程镇痛,利于患者恢复。因此,全麻联合硬膜外阻滞用于上腹部手术是一种切实可行,效果满意的麻醉方法。

[1] 王显春,赵国庆,王丽香.不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响[J].临床麻醉学杂志,1996,12(5):250.

[2] 潘宁玲,王汝敏,刘家文,等.全麻复合硬膜外阻滞抑制上腹部手术应激反应[J].临床麻醉学杂志,2000,16(10):493.

[3] 王珊娟,杭燕南.全麻恢复期并发症及其处理[J].中华麻醉学杂志,2000,20:574-576

[4] 倪新莉,涂继善,廖红.全身麻醉苏醒期患者躁动原因调查分析[J].临床麻醉学杂志,2001,17(2):100.