肾上腺囊肿的诊治体会（附45例报告）

彭 杰，杨长海，李黎明

（天津医科大学总医院泌尿外科，天津 300052）

肾上腺囊肿临床较少见[1]。随着B超和CT的广泛应用，此病例数日渐增多。我院自1984～2008年共收治各种病理类型肾上腺囊肿病人45例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例45例，男性19例，女性26例。年龄25～52岁，平均45.2岁。左侧肾上腺囊肿21例，右侧肾上腺囊肿24例。偶然查体发现29例，以腹痛、恶心等消化道症状就诊9例，以高血压、心悸等症状就诊6例，以无痛性肉眼血尿就诊1例。

1.2 方法 所有病人生化检查均无异常。6例嗜铬细胞瘤囊性变的病人24 h尿中香草扁桃体酸（VMA）均升高。所有病人均行B超检查，3例报告为肝囊肿，9例报告为肾囊肿，诊断正确率73%。所有病人均行CT检查，2例报告为肝囊肿，4例报告为肾囊肿，诊断正确率为86%。

2 结果

45例病人均行手术治疗并获成功，其中开放性手术21例，腹腔镜微创手术24例。36例行单纯囊肿切除术，9例行肾上腺囊肿和同侧肾上腺切除。切除囊肿直径2～20 cm，平均8.4 cm。囊内液清亮35例，6例呈血性，4例呈浑浊性液体。7例发现囊壁钙化。术后病理回报内皮性囊肿26例，上皮性囊肿6例，囊性淋巴管瘤3例，嗜铬细胞瘤囊性变6例，前肠原性囊肿2例，肾上腺脓肿1例，皮样囊肿1例。术后患者腰痛、恶心等症状消失，6例高血压患者术后血压改善4例，2例无明显改善。所有病人复查、随诊1～6年，均无复发。

3 讨论

3.1 肾上腺囊肿临床上比较少见，Wahl在13 996例尸检中发现9例，发现率0.06%。此病自Greiseleus报道以来至1977年国外报道250例[2]。肾上腺囊肿多发生在单侧，左右无明显差别，双侧肾上腺囊肿罕见。此病可发生于任何年龄，发病高峰年龄为30～60岁。女性多于男性，男女发病率之比为1∶3[3]。本组男女比例为2∶3。

3.2 肾上腺囊肿无典型的临床症状，患者多以腹痛、腰痛或健康查体时偶然发现。郑涛等[4]认为肾上腺囊肿病人的临床表现主要取决于囊肿的大小，当囊肿较大时，常常压迫邻近器官而出现相应症状，囊肿破裂出血可出现急腹症表现。多组报告均报道肾上腺囊肿与高血压有关。Cheema等[5]发现个别病例并发高血压，当手术切除囊肿或抽取囊液后血压降至正常。而大多数病例为阵发性血压升高，这多与肾上腺囊肿为肾上腺嗜铬细胞瘤中心出血，液化囊性变有关。本组病人中就有6例肾上腺嗜铬细胞瘤囊性变。

肾上腺囊肿无特异性的实验室检查表现，部分嗜铬细胞瘤囊性变的患者检查24 h尿中VMA定量，或血儿茶酚胺测定可有阳性发现。

术前诊断主要靠影像学检查。B超一般可发现直径1 cm以上的病变。肾上腺囊肿的超声声像表现可分为以下3类：(1)单纯囊肿型：肾上腺部位出现球形无回声区，囊壁薄，后方回声增强，边缘光滑。(2)囊内散在光点型：肾上腺部位出现球形低回声区，内有许多小回声点，随体位改变而漂动，后方回声增强，一般提示囊内出血。(3)囊壁钙化型：肾上腺部位出现球形无回声区，囊壁回声增强、增粗、明亮，前壁回声尤甚，后壁回声没有前壁明亮或回声衰减，囊壁厚且不均匀，内壁不光滑提示为假性囊肿[6]。

由于肾上腺和肾脏、胰腺尾部、肝脏等关系密切，当囊肿较大时，B超在确定肿物来源时有一定困难。CT在明确肿物性质和判断周围关系方面优于B超。CT扫描肾上腺囊肿均表现为肾上腺区单房或多房囊型肿块，囊内容物均匀一致，单纯性囊肿CT表现为边缘光滑，圆形或卵圆形占位病变，密度均匀，CT值近于水（<15Hu）[7]。高密度肾上腺囊肿CT值>20Hu。原因是囊液的蛋白、含铁血黄素、钙盐含量较高所致，易误诊为肾上腺肿瘤[8]。平扫可发现囊壁弧形钙化又称蛋壳样钙化，而肾上腺肿瘤为斑点样钙化。有文献报道69%的肾上腺囊肿可出现囊壁钙化，故提出囊壁蛋壳样钙化是诊断肾上腺囊肿的可靠征象。增强扫描囊内及囊壁均无强化[9]。

3.3 本病应与肝、胰、肾及脾囊肿相鉴别。我们在工作中有几点体会有助于鉴别：(1)肾上腺位于肾周间隙，因此肾上腺囊肿应被脂肪组织所包埋。(2)患侧肾脏受压下移，但一般肾盂、肾盏仍较完整的存在。(3)因腹膜屏障较背侧薄弱，较大囊肿易向腹侧膨隆，囊肿前壁呈弧形前突，弧度较后壁深而后壁较平直。(4)囊肿相邻的腹膜结构向前内移位，并可见下腔静脉、胰腺等腹膜后器官向前内侧移位。另外，肾上腺囊肿与肾上极相连，随呼吸与肾脏一起上下移动，这一特点可使肾上腺囊肿与肝囊肿、脾囊肿相鉴别。胰腺囊肿一般位于胰腺的前侧，CT增强后若见胰腺动脉向胰腺侧推移，则应考虑为肾上腺囊肿。

临床工作中还体会到，肾上腺单纯性囊肿和肾上腺肿瘤囊性变的鉴别十分重要，因为二者的治疗有所差别。嗜铬细胞瘤是最常见的导致囊性变的肾上腺肿瘤。多数肾上腺肿瘤囊性变的病人有相应的临床症状及内分泌相关检查的阳性发现。B超示边界较明亮，囊壁较厚或厚薄不一，呈斑点状回声。CT为不规则的厚壁，内部呈不规则的囊性区，密度较水高，囊壁有增强效益。

3.4 目前对于肾上腺囊肿的治疗尚无统一的看法。一般认为在不能排除恶性、有症状、有内分泌功能、囊肿直径>3 cm、囊内出血时应考虑手术治疗。肾上腺囊肿较小、无压迫症状、无内分泌功能者可定期做B超复查，严密随访。有人根据非功能性肾上腺囊肿大小（直径>6 cm,5～6 cm,<5 cm），CT值的高低（>30 Hu,10～30 Hu,<10 Hu），是否均质，是否钙化及囊壁厚度（>5mm,3～5mm,<3mm）等分为复杂性、单纯性和边缘性3种类型。复杂性应手术治疗，单纯性应随访观察，介于两者之间的边缘性囊肿可行穿刺抽液作细胞学检查，以进一步明确诊断[10]。

多家单位进行了B超引导下肾上腺囊肿穿刺的尝试。Cappellini等[11]主张肾上腺囊肿可在超声引导下行穿刺治疗。囊液抽尽后向囊内注入无水酒精烧灼时间至少5min，也可注入1%硝酸银或四环素硬化剂，用生理盐水反复冲洗囊腔，最后在囊腔内保留5m l的无水酒精。但穿刺治疗的远期效果不佳，有资料统计有32%的复发率。

关于手术治疗我们认为：（1）囊肿去顶术有潜在的复发及残留组织出血风险，故除非术前已明确为单纯性囊肿，手术治疗还应行囊肿切除术。（2）对于怀疑肾上腺肿瘤囊性变的病人术前应作充分的术前准备，口服α-受体阻滞剂2周，术前输晶体液1周扩容，心率增快者口服β-受体阻滞剂。（3）腹腔镜技术对肾上腺囊肿切除有独特的优势，具有损伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短的优点，已成为肾上腺囊肿治疗的首选[12]。

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