纤溶酶合用低分子肝素钙治疗进展性脑梗死的疗效观察

李艳

纤溶酶合用低分子肝素钙治疗进展性脑梗死的疗效观察

李艳

纤溶酶;低分子肝素钙;进展性脑梗死

进展性脑梗死是指原发神经系统症状体征在治疗后仍继续加重的一种临床过程,属于难治性脑血管病,致残率和病死率较高,易产生医疗纠纷[1]。我院自 2007年开始,利用小量纤溶酶合用低分子肝素钙治疗进展性脑梗死 50例,疗效显著,且无 1例颅内出血及消化道出血并发症,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 98例进展性脑梗死患者均为 2007年 2月至2009年 10月在本科住院的患者,按就诊先后顺序和入选条件随机分为治疗组和对照组,治疗组 50例,男 28例,女 22例;年龄 42～72岁,平均年龄(61.2±2.0)岁;合并糖尿病 12例,合并高血压 38例,合并高血脂 32例,三者均有 17例,合并冠心病27例。对照组 48例,男 28例,女 20例;年龄 40～75岁,平均年龄(61.8±3.2)岁;合并糖尿病 13例,合并高血压 31例,合并高血脂 30例,三者均有 25例,合并冠心病 17例。所有患者均无出血性疾病或有出血倾向,入院时均经头颅 CT或 MRI检查,正常或为小面积脑梗死,排除脑出血、大面积脑梗死,但入院后临床偏瘫症状均呈进行性加重,肌力在 0～Ⅲ级,多在发病后6 h～4 d,入院前有静点血塞通或复方丹参或脉络宁等活血化瘀药及奥扎格雷抗血小板治疗效果不佳史。诊断标准参照全国第四节脑血管会议制定的诊断标准[2],2组发病年龄、时间及临床神经功能缺损评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法治疗组纤溶酶(北京赛生药业有限公司)100 U+0.9%氯化钠溶液 250ml静脉滴注,1次/d,连续 5～7 d,合用低分子肝素钙(万脉舒,河北常山生化药业有限公司)4 100 U脐周皮下注射,12 h 1次,连续 5～7 d。对照组低分子肝素钙4 100 U脐周皮下注射,12h 1次,连续 5～7 d。2组在上述治疗的基础上均常规静点葛根素或川芎嗪、吡拉西坦或胞二磷胆碱,同时酌情给予降颅压、抗血小板聚集、降血脂、稳定斑块治疗,对合并高血压及糖尿病者给予相应的控制。

1.3 观察指标 2组入院后均常规行头颅 CT或 MRI、心电图、血常规、血糖、和肝肾功能检查,入院前和入院第七天采集血凝指标[凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原含量(FG)],并对患者治疗前后进行神经功能缺损评分。

1.4 疗效判定 2组治疗前后按统一标准进行神经功能缺损评分。评分标准根据全国第四届脑血管病会议通过的(卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准)[2]。评分减少 90%以上为基本痊愈;评分减少 46%～89%为显著进步;评分减少 18%～45%为进步;评分减少 18%以下为无变化;评分增加 18%以上为恶化。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗组疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后血凝指标比较 2组治疗前后凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原含量明显降低,且治疗组优于对照组(P＜0.05)。见表 2。

表2 2组治疗前后血凝指标比较±s

表2 2组治疗前后血凝指标比较±s

注：与对照组比较,＊P＜0.05

组别 治疗组(n=50) 对照组(n=48)治疗前PT(sec) 12.4±0.4 12.4±0.4 APTT(sec) 27.2±1.6 27.1±1.6 FG(g/L) 4.1±1.6 4.2±1.7治疗后PT(sec) 14.10±0.47 13.50±0.28 APTT(sec) 42.4±1.1 41.3±1.3 FG(g/L) 2.1±1.4＊ 2.5±1.3

2.3 不良反应 2组在用药过程中及治疗结束后,无 1例出现颅内出血及消化道出血并发症。用药前后心电图、血常规、血糖和肝肾功能检查均无明显变化。

3 讨论

进展性脑梗死是一种特殊类型的脑梗死,是由于局限性缺血症状逐渐加重,呈阶梯式进展。主要表现在患者在治疗过程中病情出现恶化,原有的神经系统症状体征继续加重。致死率和致残率较高,容易产生医疗纠纷,其发病机制是因为缺血区灌注下降,侧枝循环血供不足,使缺血半暗带转化为不可逆的损伤,以及缺血损伤区周围的正常脑组织加入半暗带[2]。如果能及时抢救这一半暗带,则可阻止其血栓进展。急性脑梗死的治疗原则是尽快恢复脑缺血的再灌注,减轻脑组织缺血缺氧所造成的脑细胞损害,使神经功能迅速恢复,首选的最有效方法是溶栓治疗。目前尿激酶静脉内溶栓被认为是治疗急性脑梗死 3～6h以内的唯一有效的方法[3],但入院符合这一时间的较少,超过这一时间窗进行溶栓风险较大极易并发脑出血,动物实验表明超过 3 h,大脑细胞即可出现不可逆的变化,6 h以内溶栓只是改善半暗带血流灌注,尽早恢复受损的神经功能。临床上大多数患者就诊时间晚,已错过了溶栓时机,而对于进展性脑梗死用尿激酶溶栓治疗,其时间限定,治疗效果和安全性尚不一致。

目前临床常用活血化瘀、扩血管药等很难控制其进展,加用低分子肝素钙抗凝也难达到理想治疗效果。急性脑梗死病因是动脉粥样硬化[4],主要是纤维蛋白反应性升高,故降纤维蛋白是治疗的重要环节。纤溶酶是从蝮蛇蛇毒中提取并制成的制剂,是新一代溶栓抗凝药物,半衰期5.6～6 h,既能直接作用于血栓中的纤维蛋白,又能适度溶解纤维蛋白原,它是一种蛇毒蛋白提取酶,解决了蛇毒中含有大量天然复杂的纤溶组分,而存在不易分离纤化的技术难题,所以注射液纯度高,它有很强的底物专一性,因直接作用于纤维蛋白原和纤维蛋白,可使其降解小分子片段,充分分解和从血循环中清解,对新生血栓溶解性好,只溶解形成血栓的纤维蛋白,对体内纤溶系统无明显激活,溶栓同时不过度纤溶,因此无出血倾向,避免了以往尿激酶等溶栓药引起出血的并发症,本实验中无 1例颅内出血及消化道出血并发症,同时加强了抗血小板和抗凝血酶治疗,使溶栓剂增加凝血活性的作用大为减低。每天 100 U小量应用,多次静脉滴注,有助于改善凝血和纤溶之间的不平衡,以减少新鲜血栓形成的发病率。纤溶酶还能促使纤溶酶原激活物由内皮细胞释放,并增强其活力,以达溶栓作用。

纤溶酶降纤温和直接溶栓,出血并发症少,小量纤溶酶和低分子肝素钙合用达到了降纤抗凝目的,从而改善了微循环,改善缺血区域及半暗带血流灌注,恢复梗死区神经元功能;其适应证广,疗效高,安全有效,老年人尤为适宜,是错失溶栓机会的患者的首选治疗,建议推广使用。

1 黄如训.进展性卒中的发病机制和危险因素.脑血管疾病论坛,2003,1：3-6.

2 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经科杂志,1996,29：381-382.

3 台立稳,王慧娟,何俊瑛.急性脑梗塞(6 h以内)静脉溶栓双盲对照临床分析.脑与神经疾病杂志,2002,10：292.

4 王维志主编.神经病学.第 4版.北京：人民卫生出版社,2001.130.

R 743.3

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066400 河北省秦皇岛市卢龙县医院内二科

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