母体子宫动脉和胎儿脐动脉血流动力学变化对妊娠结局的影响

张宏煜 张忠梅 胡江敏

母体子宫动脉和胎儿脐动脉血流动力学变化对妊娠结局的影响

张宏煜 张忠梅 胡江敏

目的 探讨母体子宫动脉和胎儿脐血流动力学变化与妊娠结局的关系。方法 选取 2007年 2至 2009年 3月在石家庄市第一医院行超声检查并住院分娩的 118例孕妇为研究对象,其中高危妊娠(高危期)38例,正常妊娠(正常组)80例,分别在不同妊娠时期监测母体子宫动脉和脐动脉血流动力学变化,并观察其妊娠结局。结果 高危组子宫动脉和脐动脉的 S/D值、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)和子宫动脉舒张早期切迹均显著高于正常妊娠组。高危妊娠组分娩孕周、胎心率异常、剖宫产率、新生儿出生体重、胎盘重量和新生儿窒息率均与正常妊娠组有差异。结论 子宫动脉和脐动脉血流动力学指标作为一项无创性检查方法,对不良妊娠结局的预测有很大的应用价值。

子宫动脉;脐动脉;血流动力学;妊娠结局

胎盘功能监测是产科临床中的重要内容之一,是产科医生进行临床决策的重要参考内容,它关系到产科质量的优劣和围产儿的预后。而胎盘功能与子宫-胎盘、胎儿-胎盘的循环状态密切相关,直接测定子宫-胎盘和胎儿 -胎盘血流指标是研究这两个循环的有效方法。2007年 2月至 2009年 3月我们通过观察子宫动脉(uterine artery,UtA)及脐动脉(umbilical artery,UA)血流动力学变化来研究高危妊娠的病理生理及围生儿结局的变化,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院行超声检查后均在我院分娩的孕妇118例,其中高危妊娠(高危期)38例,年龄 21～33岁,平均年龄 26.5岁,均单胎;正常妊娠(正常组)80例,年龄 20～33岁,平均年龄 25.6岁,均单胎。妊娠 20～24周、28～30周、34～36周及 37～40周各 20例,对其分别进行 UtA和 UA血流检测。高危妊娠包括妊娠期高血压疾病、先兆子痫、胎儿生长受限、妊娠期糖尿病等。

1.2 方法 采用Philips公司HDI-4000型三维彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为 5.0MHz。研究对象仰卧位,休息 5min后,启用彩色能量多普勒超声。(1)常规测量胎儿双顶径、头围、腹围及股骨长,评价胎儿发育,除外胎儿畸形。(2)测量UtA血流值：检测胎盘大部所在侧的子宫动脉,若胎盘在中部则随机检测一侧子宫动脉。(3)测量UA血流值：选游离于羊水中脐带测量。获取典型的连续 5个以上连续稳定的、形态一致的血流频谱图像,得到血流频谱的收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI),同时记录UtA有无舒张早期切迹(uterine artery notches),有无UA舒张末期血流缺如(AEDV)及反向血流波(reversed end diastolic flow)。观察 2组 UtA和 UA的血流动力学变化。分娩后 2组新生儿出生评分、体重及胎盘重量等进行比较。

1.3 统计学分析 应用 SPSS 13.0统计软件,计量资料以±s表示,采用 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组子宫动脉血流动力学比较 高危妊娠组子宫动脉的S/D值、RI、PI和子宫动脉舒张早期切迹数均显著高于正常妊娠组(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组子宫动脉血流动力学比较 ±s

表1 2组子宫动脉血流动力学比较 ±s

注：与正常组比较,＊P＜0.05

组别 妊娠周数 PI RI S/D 舒张早期切迹个数正常组(n=80) 20～24 0.50±0.27 0.46±0.26 2.09±0.31 0 28～30 0.53±0.23 0.45±0.23 2.05±0.35 0 34～36 0.58±0.35 0.46±0.21 2.03±0.32 0 37～40 0.58±0.27 0.43±0.35 1.99±0.29 0高危组(n=38) 20～ 24 0.89±0.41＊ 0.56±0.26＊ 2.16±0.35＊ 2＊28～ 30 0.90±0.36＊ 0.55±0.22＊ 2.03±0.29＊ 4＊34～ 36 0.88±0.25＊ 0.49±0.21＊ 2.19±0.31＊ 6＊

2.2 2组脐动脉血流动力学比较 高危妊娠组脐动脉的S/D值、RI、PI和 AEDV均显著高于正常妊娠组 (P ＜0.05)。见表 2。

表2 2组脐动脉血流动力学比较 ±s

表2 2组脐动脉血流动力学比较 ±s

注：与正常组比较,＊P＜0.05

组别 妊娠周数 PI RI S/D AEDV个数正常组(n=80) 20～24 0.65±0.25 0.56±0.13 2.59±0.43 0 28～30 0.63±0.19 0.55±0.11 2.55±0.31 0 34～36 0.58±0.31 0.56±0.15 2.33±0.41 0 37～40 0.58±0.22 0.53±0.23 2.37±0.31 0高危组(n=38) 20～ 24 0.89±0.45＊ 0.66±0.23＊ 3.96±0.43＊ 1＊28～ 30 0.90±0.34＊ 0.65±0.32＊ 3.53±0.32＊ 3＊34～ 36 0.88±0.35＊ 0.64±0.26＊ 2.89±0.41＊ 5＊

本研究中有5例胎儿产前出现 AEDV,全部合并 FGR,出生体重均低于同孕龄第 10百分位数,围产儿均死亡;其中有 1例出现脐动脉反向血流速度波,于 24 h后胎死宫内。

表3 2组妊娠结局比较

2.3 2组妊娠结局比较 高危组分娩孕周、胎心率异常、剖宫产率、新生儿出生体重、胎盘重量和新生儿窒息率均高于正常组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

3 讨论

从本研究结果可见,正常妊娠时胎儿的 UA及孕妇的 UtA血流的 S/D,P I值均随着妊娠的进展,呈逐渐下降的趋势,这与聂芳等[1]的结果一致。主要由于 UA是连接胎儿与胎盘的唯一纽带,它的血流变化直接反映胎儿一胎盘循环的血流变化。正常妊娠时,随着胚胎的发育,胎盘逐渐发育成熟,绒毛血管增多,胎盘血流量也增加,胎盘脐带的阻力逐渐下降以保证胎儿发育的血流供应[2]。子宫的血流主要由子宫动脉提供。UtA的频谱多普勒波形,在非妊娠期和妊娠早期的妇女,呈现为高阻力低舒张期成分,常伴有切迹,舒张期呈驼峰形状。当妊娠进行到 14～18周时,这种高阻力的血流逐渐变成低阻力并有丰富的舒张期血流,阻力指数也随之降低。这是由于弓形动脉、胎盘血管床在中期妊娠扩张以满足妊娠血流量日益增加的结果[3,4]。以上变化均表现为 UA、UtA舒张末期的血流流速逐渐增加,血流阻抗指数(S/D及PI)逐渐降低。

病理状态时,胎儿的 UA及孕妇的 UtA血流的 S/D,PI值随着妊娠的进展也有逐渐下降的趋势,但不如正常妊娠时下降明显。这说明病理状态时血管内皮细胞损伤,全身小动脉痉挛,造成胎盘绒毛小动脉痉挛、梗塞、水肿、血管腔狭窄、胎盘绒毛面积和绒毛毛细血管面积明显减少,胎盘功能下降,使脐动脉舒张末期血流急剧减少,各阻抗指数明显增高。同时,子宫肌层和蜕膜层血管的急性动脉硬化及在此基础上发生的血管内栓塞,将会导致大片胎盘小叶梗塞及胎盘绒毛水肿,造成子宫一胎盘和胎盘一胎儿循环阻力增加,从而引起 UA、UtA血流的各阻抗指数的升高和血流量的减少。

妊娠 24～26周后 UtA舒张早期切迹仍不消失,孕妇发展为妊娠高血压综合征的危险性将大大增加,围生儿不良结局的比率增加,甚至早于UA血流出现异常[5,6]。本资料中,高危组UtA和 UA的 S/D、RI、PI均显著大于正常组,新生儿出生体重、胎盘重量等小于正常组,提示高危妊娠孕妇子宫动脉和脐动脉阻力增大,子宫动脉张早期切迹出现率高,更严重者至晚期(28周以后)出现脐动脉AEDV甚至出现反向血流速度波(reversed end diastolic flow),脐动脉AEDV是脐动脉血流改变的一种极端形式,反映了胎儿胎盘循环血量的严重不足,血流阻力指标极度升高的状态,表明胎儿宫内缺血缺氧严重[7]。其围产儿患病率和病死率极高,有报道达 40%～100%不等[8]。因此对妊娠结局有预测价值。故AEDV的出现多提示胎儿循环已出现或临近失代偿阶段,警示预后不良,若一旦诊断且胎儿已初步具备母体外生存能力,应立即终止妊娠,以免恶劣的宫内环境进一步对胎儿造成损害,继而升高围产儿病率及病死率。

UTA和UA血流阻力指标作为一项无创性的检测方法,对不良妊娠结局的预测有很大的应用价值[9-11]。

因此,UTA和 UA血流频谱的检测尤其是对 UTA舒张早期切迹及脐动脉舒张末期血流缺如的观察亦成为监测子宫胎盘循环的重要指标之一,对研究妊娠病理生理及高危妊娠围生儿结局的监测提供了更科学、有价值的方法。

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R 714.12

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1002-7386(2010)05-0550-02

050011 河北省石家庄市第一医院妇产科

2009-10-13)