替罗非班冠状动脉内注射治疗急性心肌梗死介入术中无复流的临床研究

逄忠利 梁军涛 赵永茂 黄素珍 孙淑娴 王剑伟 陈丽萍 刘平

替罗非班冠状动脉内注射治疗急性心肌梗死介入术中无复流的临床研究

逄忠利 梁军涛 赵永茂 黄素珍 孙淑娴 王剑伟 陈丽萍 刘平

目的 探讨冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对 ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中无复流TIMI血流的影响。方法 选择AMI后 PCI患者 420例,研究组为术中出现无复流或慢复流患者 32例,对照组为术中未出现无复流患者388例。术中出现无复流或慢复流时,先给予硝酸甘油冠状动脉内注射,对无效者再冠状动脉内注射替罗非班,术后替罗非班静脉维持,术中 2组患者肝素用量 8 000～10 000U。结果 研究组梗死相关动脉(IRA)PCI术后TIMI血流Ⅲ级 95.4%,与对照组 TIMI血流Ⅲ级 94.6%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组 PCI术后ST段完全回落率高于对照组(P＜0.05)。2组发病后第 1周cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后均无心血管事件发生,研究组发生尿潜血阳性 4例,经减用肝素后好转。结论 冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗AMI急诊 PCI术中无复流安全有效。

替罗非班;急性心肌梗死;介入治疗;无复流;血流分级

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能迅速开通梗死相关动脉(IRA),恢复心肌有效再灌注,是降低急性心肌梗死(AMI)病死率的有效措施[1]。国内有关在 AMI直接 PCI术中应用替罗非班的报道越来越多,但冠状动脉内应用替罗非班却少有报道。本研究旨在分析冠脉内注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班对 ST段抬高型 AMI急诊PCI治疗中 TIMI血流的影响,评价冠脉内应用盐酸替罗非班的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北戴河医院和唐山工人医院 2005年 1月到 2009年 6月入院的急性心肌梗死患者 420例,均在 12 h内行急诊 PCI手术治疗。研究组为术中出现无复流、慢复流并给予冠脉内注射盐酸替罗非班患者 32例,男 22例,女 10例;年龄(67±7)岁。对照组为术中未出现无复流、慢复流患者 388例,男 286例,女 102例;年龄(66±7)岁。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料进行分析。

1.2 方法

1.2.1 入选标准：①持续性胸痛时间＞30 min,含服硝酸甘油不缓解;②心电图两个或两个以上相邻导联 ST段抬高,胸导联≥0.2m V,肢体导联≥0.1mV;③血清心肌酶谱CK-MB≥正常值上限 2倍,肌钙蛋白阳性;④起病 12h内。

1.2.2 排除标准：①急性非 ST段抬高型心肌梗死;②1个月内行冠状动脉旁路移植术(CABG);③2周内有外伤史或长时间心肺复苏史;④对盐酸替罗非班过敏及抗凝禁忌症者;⑤严重高血压≥ 180/100mm Hg;⑥严重肝肾功能障碍;⑦年龄＞75岁。

1.2.3 给药方法：入选患者术前嚼服肠溶阿司匹林 300mg和氯吡格雷 300mg,进导管室行急诊冠状动脉介入手术(PCI)。按照 PCI术中是否发生无复流现象分为 2组：无复流组(32例)和对照组(388例)。术中出现无复流(冠状动脉 TIMI血流≤2级)现象时,立即先给予硝酸甘油 200μg导管内注入,2min后重复冠状动脉造影。如血流达TIMI血流 3级,认为有效;如果无效则给予盐酸替罗非班 10ml(0.5mg)导管内注入,2min后重复冠状动脉造影,如血流未达 TIMI血流 3级,再次给予盐酸替罗非班 10m l(0.5mg)导管内注入,5min后重复冠状动脉造影,并维持静脉泵入 0.15μg◦ kg-1◦ min-124～72min。术后维持血压在 100～120/70～80mm Hg水平,保持冠状动脉的灌注压,低分子肝素 5 000 U皮下注射每 12小时 1次,持续 7～10 d。

1.3 观察指标

1.3.1 2组患者在 PCI术前、术后 IRA TIMI血流情况(依据TIMI试验所提出的分级指标)。

1.3.2 PCI术后 24 h及 1周 ST段回落(STR)情况：测量相关导联 QRS波群后 2Om s处 ST段的偏移(以 PR段为基准),取 3个心动周期计算平均值。以下方法记 STR：ST段完全回落指ST段下降超过 70%;ST段部分回落指 ST段下降 30% ～70%;ST段无回落指ST段下降小于 30%。

1.3.3 2组患者 PCI术前及术后第 1周静脉血 cTn I、CK-MB峰值水平及平均水平。

1.3.4 住院期间 24h及 30 d复合终点心血管事件包括：①任何原因的死亡。②新发心肌梗死：再发胸痛≥30m in,伴有新的ST-T改变,或新的 Q波(≥2个导联,＞0.03 s);血清 CK≥正常值上限的 2倍,伴 CK-MB升高(＞15%总CK)。③顽固心肌缺血状态,反复胸痛≥3次,每次至少≥3～5m in,伴 ST-T缺血改变。

1.3.5 出血情况：①大量出血：明显出血使血红蛋白降低≥50 g/L。②少量出血：自发血尿、呕血,可察觉出血使血红蛋白降低≥30 g/L。③不明显出血：血液丢失未达到以上标准。

1.3.6 血小板减少：轻度者定义为(50～100)×10/L;严重者定义为 ＜50×10/L。

1.4 统计学分析 应用 SPSS 11.5统计软件,计量资料以±s表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组各项参数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

2.2 TIMI血流情况 研究组梗死相关动脉(IRA)PCI术后TIMI血流Ⅲ级发生率 95.4%,与对照组 TIMI血流Ⅲ级 94.6%比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表 2。

2.3 心电图ST段回落 研究组 PCI术后 24h及 1周ST段完全回落率高于对照组(73.1%比 50.0%和 80.7%比 59.6%差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

2.4 心肌酶及肌钙蛋白 2组患者PCI术前及术后第 1周静脉血cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 4。

2.5 2组术后血红蛋白、凝血酶原时间标准化比值、肝功能、肾功能、再灌注心律失常发生率、心绞痛改善率、顽固性缺血发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.6 心血管事件及不良反应 2组术后均无心血管事件及大出血发生。研究组术后发生尿潜血阳性 4例,停用盐酸替罗非班和肝素减量后尿潜血消失。

表1 2组的基本特比较

表2 2组病变血管及直接PCI术后TIMI血流情况比较 例

表3 2组 PCI术后不同时间 STR比较 例

表4 2组AMI患者血清cTnI及CK-MB水平比较±s

表4 2组AMI患者血清cTnI及CK-MB水平比较±s

指标 研究组(n=32) 对照组(n=388)cTnI(ng/m l)术前 0.29±0.13 0.25±0.17峰值 10.2±3.57 15.7±6.45术后 1周 1.24±0.14 1.07±0.19 CK-MB(U/L)术前 133.00±26.87 159.92±27.55峰值 432.13±35.37 557.15±18.49术后 1周 15.35±4.98 21.13±3.24

3 讨论

AMI是心血管疾病中最危重的急性事件,临床表现多样,病情变化迅速,治疗措施复杂,病死率及致残率高。未能接受溶栓或急诊 PCI治疗的患者住院病死率高达 10%～20%。其主要死因为室性心律失常和泵衰竭,发病后 12h内因心室颤动死亡者占总死亡者一半,发病后 6 h内若不能有效地使梗死相关冠状动脉再通,则大面积(＞40%)梗死者多会并发心源性休克和心力衰竭。PCI能开通梗死相关冠状动脉,是治疗 ST段抬高型 AMI的有效手段,早期血运重建可以改善预后,提高院内生存率。然而急诊 PCI支架内血栓发生率可高达 2.9%,冠状动脉内微小血栓形成或斑块脱落导致远端血管栓塞常会产生无复流或慢复流现象,心肌梗死相关冠状动脉虽然开通,但心肌灌注却未成功,从而影响急诊介入治疗的效果。国外临床试验 TIGER-PA结果表明,随着支架技术的提高和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的早期应用,可提高梗死相关血管的冠脉 TIMI血流,从而降低 PCI术后心血管事件的发生率,改善患者的近期和远期预后[2]。

盐酸替罗非班是一种非肽类、短效高选择性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,通过精氨酸一甘氨酸一门冬氨酸(RGD)序列占据血小板 GPⅡb/Ⅲa的交连位点,竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集。减轻了病变部位的血栓负荷,并且对红、白血栓均有拮抗作用,使血流明显改善,防止血小板血栓形成,改善无复流降低心脏复合终点心血管事件发生率。其半衰期为 2 h,起效快,给药后 5min对血小板的抑制作用可以达到 96%[3],适用于 AMI患者急诊PCI术中无复流的治疗。本研究设计可排除患者自身影响 TIMI血流的干扰因素,研究组术中出现无复流或慢复流现象(TIMI血流小于Ⅱ级)时,冠状动脉内给予替罗非班注射治疗后,IRA TIMI血流Ⅲ级发生率达 95.4%,与对照组TIMI血流Ⅲ级 94.6%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后 24h及 1周 ST段完全回落率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。而 2组患者PCI术前及术后第 1周静脉血 cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。2组术后血红蛋白、凝血酶原时间标准化比值、肝功能、肾功能、再灌注心律失常发生率、心绞痛改善率、顽固性缺血发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05),与国内研究结果一致[4]。盐酸替罗非班的主要不良反应是出血和血小板减少,研究组有 4例尿潜血阳性,停用盐酸替罗非班和肝素减量后尿潜血消失。研究组用药后,有 3例血小板数量值下降,但仍在正常范围内,停药后血小板数量恢复,未引起由血小板减少所致的不良反应。多数临床研究表明：急诊PCI围术期静脉内给予负荷量盐酸替罗非班治疗,梗死相关血管最终获得更好的 TIMI3级血流,残余狭窄较轻,心肌灌注更好,心功能恢复满意,既早期开通冠状动脉,又改善冠状动脉血流,减少术后再梗死,不增加出血并发症,以达到从真正意义上挽救心肌,改善患者的预后[5-7]。

本文研究结果显示,盐酸替罗非班应用于AMI患者的直接PCI术中治疗,不但可以充分抑制血小板的活化、黏附、聚集,改善慢复流、无复流现象,提高PCI术后 IRA 3级血流发生率,还可以降低心血管不良事件发生率,改善长期预后,减少 MACE事件的发生。在没有增加出血并发症的同时,减少了AMI心肌损伤,保护了心脏功能。因此,冠状动脉内注射血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗急性心肌梗死 PCI术中无复流、慢复流安全有效。

1 中华医学会心血管病分会,中华心血管杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29：707-725.

2 Lee DP,Herity NA,Hiatt BL,el al.Adjunctive platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition with tirofiban before primaryangioplasty improvesangiographic outcome：Results of the Tirofiban give in the Emergency Room before primary angioplasty(TIGER-PA)pilot tria1.Circulation,2003,107：1497-1501.

3 The RESTORE Investigators.Effects of platelet glycoprotein Ilb/Illa blockadewith tirofiban on adverse cardiaC events in patients withunstable angina or acutemyocardial infarction undergoing coronary angioplasty.Circulation,1997,96：1445-1453.

4 尹秋林,洪浪,王洪,等.急性心肌梗死介入治疗中冠脉内注射替罗非班对 TIMI血流的影响.实用临床医学,2007,8：79-80.

5 唐强,霍勇,陈明,等.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗中TIMI血流影响的临床研究.中国介入心脏病学杂志,2006,14：97-99.

6 唐强,郭来敬,张树和,等.盐酸替罗非班在 ST段抬高急性心肌梗死急诊 PCI中的安全性分析.心肺血管病杂志,2007,26：21-29.

7 杨新春,徐立,王乐丰,等.国产替罗非班对急性心肌梗死患者急诊介入治疗术后冠状动脉血流和心肌灌注影响的研究.中国循环杂志,2006,21：4-7.

R 542.22

A

1002-7386(2010)05-0565-03

066100 河北省北戴河医院内科(逄忠利、梁军涛、赵永茂、黄素珍、王剑伟、陈丽萍、刘平);河北省唐山工人医院(孙淑娴)

2009-12-14)